泌尿外科小儿腹腔镜技术

    腹腔镜技术在成人外科领域已经得到广泛应用，其具有的微创、患者恢复快等特点得到了广大医师及患者的认可。对于儿童腹腔镜技术能否应用、如何应用是一个较新的课题。儿童并不是成人的缩小版。儿童机体脆弱，对于全麻、出血、电解质紊乱等的耐受能力较成人低很多。具体的说来儿童腹腔镜应用有以下难点及要求：陕西省人民医院泌尿外科邹铁军

1、腹腔镜设备需要专业化。儿童腹腔及腹膜后腔均较成人小，能容纳的操作设备需要尽可能短小以避免意外损伤。而且短小、精细的设备也利于医师的操作。以往成人腹腔镜手术所使用的戳卡、超声刀需要进一步“缩小”，例如德国Storz公司及Rudolf公司生产小儿腹腔镜：0°、30°腹腔镜、功能穿刺针及套管、左弯分离钳、抓钳直径均为3.5 m，多功能穿刺针及套管为5 mm，而钩剪及弯剪直径均为3mm。

2、麻醉的要求更高。由于小儿腹腔容积小,腹膜吸收CO2 快以及对缺氧的耐受性差, 小儿腹腔镜手术的麻醉处理有一定的难度。( 1 ) 术前正确评估患儿掌握其适应证, 外科手术的种类应尊重患儿父母的要求。小儿腹腔镜的绝对禁忌证: 先天性心脏病, 尤其有肺动脉高压、 发绀的患儿, 无法纠正的凝血病, 严重的外伤性气胸, 脑损伤, 肠梗阻及腹水引起的巨腹, 早产儿。相对禁忌证包括慢性阻塞性肺疾病, 脊柱畸形, 腹内巨大恶性 肿瘤。 ( 2 ) 常规要求禁食。禁食时间是: 清亮液体2 h , 母乳4 h , 婴儿口服液及牛奶类为6 h , 固体食物为8 h 。对于婴幼儿术前可行静脉输液补充能量以缓解饥饿所致哭闹、烦躁, 避免低血糖。术前置胃管, 术中持续胃肠减压, 以预防反流、误吸。积极治疗合并症, 补充血容量, 纠正电解质紊乱, 合并急性呼吸 道感染者应延期手术。( 3 ) 麻醉诱导方法和用药剂量应根据患者的临床表现, 常用静脉麻醉快速诱导气管插管行机械通气, 麻醉维持常用异氟烷或七氟烷,间隙使用肌松药以便于控制呼吸, 保证足够的通气量, 使气腹所致的高腹内压相应下降, 增 加腹腔容量, 在气腹压不过高时能容纳较大量的CO2 更 利于暴露术野, 也可减少气腹的不良反应, 禁用氧化亚氮。芬太尼应在手术早期应用并严格限制用量,避免其延迟的呼吸抑制副作用。瑞芬太尼和丙泊酚起效快, 苏醒快, 适用于麻 醉维持。 ( 4 ) 使用较低的气腹压, 以既能满足手术操作需要, 又能维持最低的气道压及合理的通气为宜。 ( 5 ) 保证CO2 排出, 麻醉期间控制呼吸, 轻度过度通气以抵消气腹对呼吸动力和通气的影响。 ( 6 ) 重点监测PETCO2、SpO2、体温、血气。( 7 ) 应检测体温, 注意保暖。

3、手术医师的要求更为严格。与成人腹腔镜手术相同，（1）对于小儿腹腔镜手术医师亦要求具有较为熟练的开放手术经验，同时接受严格的腹腔镜技术培训并合格。由于小儿的生理特点不可能无限制的延长手术时间，即便没有意外脏器损伤及出血，仅予以完成手术时间过长亦应及时中转开放。（2）对于患者的手术指证应严格把握。尤其新开展业务时需要熟练腹腔镜技术人员予以必要的指导，对于术中可能遇到的困难予以充分估计并作出预案。首先开展已定型手术，比如切除、简单重建类手术，熟练后开展探查、复杂重建手术较为稳妥。

     泌尿外科腹腔镜技术已较为成熟，对于儿童泌尿外科疾病目前开展较多的腹腔镜技术有如下几种：

     1、隐睾。隐睾是小儿泌尿外科的一种常见病。 睾丸恶性肿瘤的 1 0% ～17% 发生于有隐睾史的患者。隐睾的恶变率是阴囊内睾丸的 3 6～4 8 倍。因此对扪及不到睾丸的隐睾应当明确患 侧有无睾丸及隐睾所处的位置。Cortesi 等于1976 年首次将腹腔镜应用于扪及不到睾丸的隐睾患者, 其主要目的在于确定睾丸的位 置, 准 确 率 达 88% ～10 0% 。 本组病例达 1 00% 。 亦有助于手术方式的选择及判断睾丸本身有无发育缺陷, 如睾丸发育异常可切除。在计划行二期 Fowler- Stephens睾丸固定术的患者, 钳夹精索血管, 完成第一期手术。如睾丸缺如, 可避免腹股沟及腹腔的手术探查。

腹腔镜检查可以发现下列情况: 腹腔内睾丸、精索经内环进入腹股沟管、睾丸缺如。对腹腔内睾丸手术方式的选择除考虑睾丸的位置外, 更重要的是了解精索的长度及睾丸的发育情况。 如果精索过短, 应考虑二期睾丸固定术、自体睾丸移植, 而首选的方法是第一Fowler - Stephen s术。对发育不良无法行睾丸固定的睾丸, 应予以切除。

2、肾盂输尿管连接部狭窄（肾积水）。儿童１岁内肾盂容量为1～1.5ml，5岁以内以1ml/岁增加，5岁以上接近成人，为5～7ml，超过此量即为肾积水，超过24h尿量称巨大肾积水。肾盂输尿管连接部梗阻（UPJO）是小儿肾积水的最常见病因，可见于各年龄组，男性多于女性，左侧多于右侧，可双侧发病。腹腔镜下肾盂输尿管成形术有经腹腔和经后腹腔两种途径。 经腹腔途径气腹空间大，解剖标志清楚，组织结构易辨认，便于分离和完整显露肾盂，裁剪扩张的肾盂壁容易掌握，术中缝合切口，放置双J管较经后腹腔直接，操作方便后腹腔镜技术入路简单直接，对腹腔脏器基本无干扰，防止了尿液流入腹腔造成的刺激，但是其操作空间小，操作复杂，技术要求高，需要熟练的后腹腔镜操作技能。有学者采用腹腔镜技术进行病变部位的游离 , 而肾盂输尿管的吻合通过牵引经目镜切口直视下完成 , 减小了腹腔镜操作难度 ,保留了腹腔镜手术的优势 ,同时保证了吻合质量 。

3、其他手术。比如小儿疝修补、半肾切除术和气膀胱双输尿管移植术均获得成功 。对于肾盂及输尿管切开取石 ,采用缝合肾盂 , 不放双J管 , 减少了术后漏尿时间 ,降低了费用和住院次数。而对于精索静脉曲张、鞘膜积液手术 ,因开放手术切口小、创伤轻，手术时间短、费用低 ,是否应进行腹腔镜手术存在争议。

     总之，腹腔镜技术在儿童泌尿外科的应用还是较新的课题，如何保留腹腔镜技术的微创优势使患儿获益还需要广大医师进一步的努力。

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