多次精液常规检查未发现精子，并且排除逆行射精因素后既可以初步判断为无精子症。而其中有很大一部分是梗阻性无精子症。梗阻性无精子症有很大治愈的机会，可以使配偶通过自然性生活的方式获得受孕，十分有必要对大家说说清楚。陕西省人民医院泌尿外科邹铁军

    梗阻性无精子症是由于双侧精路梗阻导致精液或射精后的尿液中未见精子或生精细胞。梗阻的原因多样，在和病人解释时我常举例子说，睾丸如同生产精子的工厂，自睾丸直到射精完成所经过的“公路”就是精道，精道不通就是梗阻性无精子症。当然，如果通过一定的技术打通道路，甚至“暗度陈仓”只要精子能够排出就有自然受孕的可能。

根据“马路”梗阻部位的不同可以区分为 

1）睾丸内梗阻：  

　　占梗阻性无精子症的15%，后天性因素多于先天性因素（引起睾丸网和睾丸输出管间的功能障碍），后天性因素如炎症性和外伤性梗阻，常伴有附睾和输精管的梗阻 

2）附睾梗阻： 

　　附睾梗阻是梗阻性无精子症的最常见原因，在FSH低于正常值高限的2倍的无精子症中占30-67%。 

　　先天性附睾梗阻常伴有先天性双侧输精管缺如（CBAVD）， 先天性附睾梗阻还包括YOUNG氏综合征，梗阻的原因主要是近端的附睾管腔内纤维化所至。 

　　获得性附睾梗阻主要来自急性附睾炎（淋菌）和亚临床型附睾炎（如衣原体）。急慢的外伤也可导致附睾损伤。 

　　外科手术梗阻，如附睾囊肿切除，附睾远端的手术操作。 

3）输精管梗阻 

　　输精管梗阻最常见的原因是因节育而行输精管结扎术，约2-6%的患者要求输精管复通吻合术，输精管吻合术中发现5-10%因附睾管破裂导致附睾梗阻，常需行附睾输精管吻合术。 输精管梗阻也可发生于疝气修补术后。 

4）射精管梗阻： 

　　射精管梗阻在梗阻性无精子症中占1-3%，主要原因有囊肿性和炎症性两种。囊性通常是先天性的（米勒管或尿道生殖窦囊肿、射精管囊肿），米勒管囊肿时射精管由于被囊肿压迫而向侧面移位，尿道生殖窦囊肿与一侧或双侧的射精管相通,先天性或获得性射精管完全梗阻常伴精液量少、果糖缺乏和PH酸性，精囊通常有胀大（前后径大于15毫米）。 

5）精道远端功能性梗阻 

　　这可能是局部神经性因素所致，由于输精管平滑肌无力或射精管的高张力，这些异常与尿流动力异常相关。尽管在青少年糖尿病或多囊肾患者中观察到这些现象，但目前尚无病理依据，精子分析结果为无精子、弱精子、严重少弱精子。 

梗阻性无精子症如何诊断  

1）精液分析 至少2次以上，间隔2-3个月，按WHO标准作精液检测。无精子症是指精液液化后标本在离心（600rpm，15M）后将小滴置400倍镜下仔细查找多个涂片没有发现精子。 

2) 追问病史 

3) 要非常重视体检，输精管缺如经常会被漏诊！

　　梗阻性无精子症的体征：

     至少一个睾丸体积大于15毫升以上（伴有生精部分功能衰竭的梗阻性无精子症的睾丸体积较小）；附睾大而硬；附睾或输精管结节；输精管缺如或部分闭锁；尿道炎体征；前列腺异常。

4）了解性激素水平

　　主要来排除睾丸性无精子症（如生精阻滞）

5）生殖超声检查

　　对精液量少或怀疑远端梗阻的患者必须经直肠B超检查，判断精囊发育的情况。

6）睾丸活检

　　睾丸活检能排除睾丸功能衰竭，当外科复通手术不能进行或失败时可同时作TESE，获取精子冷冻以备下周期ICSI使用

7）输精管造影

   目前已经做得比较少，除非有指征怀疑盆腔段输精管梗阻，大多数医生更喜欢术中通液或美兰实验。

梗阻性无精症的治疗

1）睾丸内梗阻

　　因为这个水平的外科重建是不可能的，常用TESE或细针抽取睾丸精子，获取的精子应立即用于ICSI治疗或冷冻保存，TESE或细针抽吸几乎适合所有梗阻性无精子症。

2）附睾梗阻

　　CBAVD常用显微外科附睾精子抽吸术(MESA)获取精子，获取的精子一般用于ICSI治疗。一般来说，一次MESA获得的精子足够用于多个ICSI周期。由获得性后天性附睾梗阻引起的无精子症可行显微外科端端或端侧附睾输精管吻合术。

　　外科重建可以是单侧或双侧，一般来说，双侧重建的通畅率和怀孕率较高。在外科手术之前，检查附睾下游是否通畅是非常必要的，手术后的随访时间为3-18个月。同时在所有显微外科手术之前和对所有不能重建手术患者，应抽吸附睾精子冷冻保存用于ICSI治疗（重建失败后）。

　　显微外科复通率在60-87%，累计怀孕率在10-43%。复通成功率受术前情况和术中发现有关，伴发睾丸病理异常，附睾小管液中未见精子、附睾广泛纤维化等患者的复通成功率较低

　　在附睾的不同解剖水平发现活的或是死的精子似乎与复通率无关，但附睾头部和体部可移动的附睾复通率和怀孕率明显下降。在自然周期中精子必须通过部分附睾成熟后才能与卵子结合受精。伴有B超精囊或前列腺异常者结果较差。

　　从出生率来看，因输精管结扎引起的附睾梗阻优于附睾输精管吻合，成功率较高，比MESA作ICSI更经济。

3）近端输精管梗阻

　　输精管切除后的近端梗阻需要显微外科输精管切除复通，输精管输精管吻合术只能用于少数患者，当术中的输精管液中未查到精子即可证实继发附睾梗阻的存在，特别当近端输精管液中有牙膏样“toothpaste”粘稠液出现时，应行输精管附睾吻合术。

4）远端输精管梗阻

　　儿童时期行疝气或睾丸下降固定手术损伤导致双侧输精管大范围缺失一般是不可重建的。这些病例应在近端输精管抽取精子]或TESE、MESA用于ICSI治疗。大范围单侧输精管缺失伴同侧睾丸萎缩可考虑将其与对侧作输精管输精管吻合术或输精管附睾吻合术。

在过的十年中将储精囊固定在附睾或近端输精管作为一手术方法，但收效甚微，现在不提倡再使用该手术。

5）射精管梗阻

　　射精管梗阻的治疗因病因而定，应行经尿道射精管切除术（TURED），切除术可能会切除部分精埠，有些中轴线前列腺囊肿应予囊肿切开或去顶，TURS可能使这过程更安全。

重要结论

1）血内分泌和睾丸体积正常的无精子症或严重少精子症应考虑精道的梗阻

2）外科重建的结果取决于梗阻的原因和位置、外科医师的专业水平，常规的手术有输精管输精管吻合术、输精管附睾吻合术和TURED术。

3）显微科取精术有MESA、TESE和睾丸细针穿刺精子抽吸术（TEFNA），这些方法获取的组织应予冷冻保存。

    对待梗阻性无精症要有适当的心理预期，我们共同努力的目的是使患者拥有健康的后代。通过药物治疗、显微手术技术可以使大多数患者拥有宝宝！

必要的时候，果断的放弃也是一种选择！