踝关节撞击综合症

　　按照损伤部位的不同，踝关节撞击综合症可分为：

　　1、前外侧撞击综合症：踝关节旋后损伤通常导致距腓前韧带、跟腓韧带以及前外侧关节囊撕裂，如果治疗不当，韧带撕裂部位的炎症反应会长期存在，从而形成瘢痕组织或滑膜增生肥厚。因为炎症组织在关节镜下的形态类似膝关节的半月板，所以又称为“半月板样损伤”。

　　2、内侧撞击综合症：踝关节外翻或内翻损伤会导致三角韧带撕裂或挤压，局部瘢痕或滑膜组织增生肥厚，在可引起踝关节跖屈内翻时嵌入内踝后缘和距骨内侧壁之间，引起疼痛。

　　3、前撞击综合症：通常为骨性撞击，最常见的是距骨颈或胫骨远端关节面前缘骨赘相互撞击所至，有时滑膜软骨瘤病的游离体聚积在关节囊前部也会导致前撞击综合症。

　　4、后撞击综合症：骨性撞击多见，例如距骨三角骨损伤，距骨或跟骨后突过度增生。异位肌肉，例如第4腓骨肌、跟腓内在肌等软组织也可引起后撞击综合症。

　　【诊断与鉴别诊断】

　　1、症状 通常患者有踝关节扭伤史，损伤部位疼痛，可由特定的动作引起，可伴有“打软”感。症状在运动后加重，休息后可部分缓解。

　　2、体征

　　(1)压痛：关节间隙压痛，和损伤部位相对应。例如，前外侧撞击综合症的压痛在前外侧关节间隙。

　　(2)挤压痛：踝关节被动跖屈/背伸结合内翻/外翻时可诱发疼痛。例如，前外侧撞击综合症，踝关节背伸外翻时出现前外侧关节间隙处疼痛，为前外侧撞击综合症的典型体征。 被动跖屈时后侧疼痛为后撞击综合症的表现。

　　3、辅助检查 包括踝关节X线和MRI。

　　(1)X线：用于诊断骨性撞击综合症。

　　(2)MRI：可显示出撞击的部位和原因。例如，前外侧撞击综合症通常在T2WI像可在周围关节液的高信号对比下清晰的显示出引起撞击的低信号瘢痕组织。

　　【治疗】

　　1、保守治疗 包括休息、口服非甾体类抗炎药、物理治理、局部封闭治疗以及踝关节康复训练。

　　2、手术治疗

　　(1)关节镜手术治疗：主要进行关节清理术，切除增生的滑膜和引起撞击的软组织团块。单纯的踝关节软组织撞击综合症关节镜手术效果良好。增生骨赘引起的撞击综合症也可在关节镜下进行骨赘切除术。关节镜手术可以通过2-3个4mm左右小切口完整切除骨赘，同时处理滑膜炎、游离体、软骨损伤等并发损伤，手术疗效良好，创伤小，恢复快，是目前最好的治疗方法。在我们的病例中，关节镜治疗前方骨性撞击疗效的优良率可以达到98％以上。

　　术前X线可见前踝撞击，

　　取出游离体

　　镜下打磨胫骨骨赘

　　清理增生粘连组织

　　(2)较大的骨性撞击以及一些少见的由异位肌肉引起的撞击综合症应该行切开手术。

　　(3)对于合并踝关节慢性不稳定的病例，需要手术时重建韧带，恢复关节的稳定性。