谢国强

脑室-腹腔分流术因操作简单、手术风险小，已成为交通性脑积水的首选治疗方法。但脑室-腹腔分流术术后并发症发生率则高达22%-44%【1】，成为神经外科失败率最高的手术。Drake等【2】指出脑室-腹腔分流术后1年失败率达40%，2年则达50%。最常见的并发症主要包括分流管堵塞、感染、迟发出血、分流不足、分流过度等。而分流术后颅内迟发出血、分流不足及分流过度常等并发症的发生与术前分流管阀门压力选择不当有关。对于分流管阀门压力类型的选择，多数学者采用术前腰椎穿刺或术中脑室穿刺测颅内压决定【3】，由于患者体位、术中麻醉等干扰因素较多，测定数值可靠性有待进一步讨论。咸阳215医院神经外科谢国强

腰大池置管外引流（ELD）试验在预测分流术有效性上准确性较高【4】，而颅内压监测在脑出血、颅脑损伤患者中应用较多，可以准确及时发现病情变化、直接指导选择合适的脱水治疗方案及评估预后【5-6】。同时，Verena Speck等【7】指出腰大池置管测压与脑室穿刺测压在准确性及安全性方面无显著性差异，而且损伤较小。故笔者将腰大池置管引流与颅内压监测两项技术联合应用，对47例交通性脑积水患者术前采用腰大池置管引流联合颅内压监控，个体化选择不同类型分流管阀门压力类型，并在内镜辅助下行脑室-腹腔分流手术，术后并发症发生率为12.77%，明显低于国内外文献报道（22%-44%）。

腰大池置管引流联合持续性颅内压监控技术，在交通性脑积水的脑室-腹腔分流术治疗中具备以下优点：（1）对于术前脑脊液中细胞数及蛋白含量较高的患者，，腰大池置管持续引流廓清脑脊液可以较快地降低细胞数及蛋白含量，进而降低了术后分流管堵塞的发生率。（2）动态监测患者颅内压数值，并根据不同患者颅内压水平的高低，个体化选择分流管阀门类型，即通过调整引流管流速控制开关，使引流后颅内压水平处于相应类型压力分流阀门相对应压力范围，相当于术前体外“模拟”分流手术，而且安装了可调压分流阀，可根据患者具体颅内压情况通过调整引流管流速控制开关，不断调整压力。（3）根据持续引流后患者症状改善情况，可进一步客观预测分流效果。同时，在脑室-腹腔分流手术中，笔者采用脑室镜及腹腔镜辅助操作，可以准确将分流管脑室端置于侧额角无血管区，并所有侧孔均位于室间孔前方以避开脉络丛，腹腔端则在腹腔镜监视下置于陶氏腔内，减少了分流管被脉络丛及大网膜等组织包裹致分流失败的发生率。

在腰大池置管引流操作中需注意以下几点：（1）要严格无菌操作技术，及时更换穿刺口及三通开关无菌敷料，定期检验脑脊液细胞数及蛋白水平；（2）对于中脑导水管堵塞即梗阻性脑积水者，腰大池持续引流后容易因幕上下压力差引起枕骨大孔疝，属于禁忌证【8】。故本组所有患者在穿刺前均行头颅MRI三维循环相位稳态采集快速成像（3D-FIESTA）序列检查排除梗阻性脑积水；（3）腰大池置管时间不宜过长，一般不超过72小时，以免增加术后感染机会。

    总之，对于交通性脑积水患者，术前应用腰大池置管引流联合颅内压监控，进而根据颅内压监控结果、患者症状缓解情况及头颅影像检查结果，个体化选择合适压力类型分流阀门，并采用脑室镜及腹腔镜辅助手术，可有效降低脑室-腹腔分流术后并发症的发生率