第一节 询证医学的定义

　　20世纪90年代以来，循证医学浪潮席卷全球，英国著名的《柳叶刀》(lancet)医学杂志曾把循证医学比作临床科学的“人类基因组计划”。正如抗生素的发现对医学的冲击一样，循证医学正在彻底改变着沿袭千古的医学实践模式。

　　循证医学(Evidence-Based Medicine，EBM)是指遵循科学证据的医学。它强调最好的临床研究证据与临床实践(临床经验、临床决策)以及患者价值观(关注，期望，需求)的结合。其本意是运用最新、最有力的科研信息，指导临床医生采用最适宜的诊断方法、最精确的预后估计和最安全有效的治疗方法来治疗病人。EBM强调医师应认真地深思熟虑地将目前所得到的最佳证据，用于对每一个病人进行健康服务时的决策。使我们提供的医疗服务建立在目前所能获得的证据基础上。

　　传统医学是以经验医学为主，即根据医师的经验直觉或病理生理等来处理病人，根据经验和生物学知识阅读教科书请教专家或阅读杂志。

　　现代医学模式是在经验医学的同时强调循证医学，由掌握临床流行病学理论和方法，同时具备一定临床经验的医生，在仔细采集病史和体格检查基础上，按照患者的情况和要求，进行有效的文献检索，运用评价临床文献的正规方法，发现最有关和正确的信息，最有效地应用文献即证据，根据证据解决临床问题，制定疾病的预防措施和治疗措施，达到最佳的治疗效果。故在学决策，达到最佳诊疗的效果。故在循证医学实践过程中，医生是关键，研究证据是核心，临床经验是基质，患者是基础。

　　循证临床实践改变了医生的思维模式。循证医学给医生的临床实践、教学及研究都带来了重大转变:

　　①循证临床实践改变了人们对事物认知的态度，传统的学术权威受到置疑，从过去以医生为中心(决策都由医生决定)及以疾病为中心〔治疗主要依据疾病的病理生理进行推理)转向了以患者为中心，关注患者主观感受和满意度。

　　②医生不再因“不知道”而尴尬，而是意识到知识不足是继续学习的动力。循证临床实践是一种令人兴奋的实践方式，它教会人们针对自我、基于问题的学习，引导人们不断探索和终身学习。最终成为不断求新、虚心好学、贴近患者的优秀医生。

　　③患者与医生是地位平等的伙伴关系、医生的责任是尽可能提供全面的证据，充分与患者交流，协助患者而不是替患者做决定。

　　第二节 证据合成―系统评价与Mata分析

　　文献综述常为人们获得本专业研究进展和最新信息的重要途径。然而，传统的叙述性文献综述因为方法学上的局限，往往不能提供真正科学可靠的医学信息。近年来，随着方法学的日益完善。采用系统评价的方法，对文献进行系统查寻和严格评价。

　　一、系统评价

　　系统评价是种严格的评价文献的方法，它针对某一个具体的临床问题，采用临床流行病学减少偏倚和随机误差的原则和方法，系统、全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究结果，筛选出符合质量标准的文献，进行定性分析和定量合成，获得较为可靠的结论。传统的叙述性文献综述和系统评价都是对临床研究文献的分析和总结。然而且，两者是有差别的，文献综述和系统评价相比，前者主要缺点是主观性强，容易产生偏倚和误差。

　　文献综述与系统评价的差别

　　二、Meta分析

　　目前大量的临床研究，由于条件所限，纳入研究的样本例数过少。导致检验效能较低，可能出现一些同类型研究。却获得不一致的结果。分析评价这些不一致的研究结果时，可考虑Meta分析，通过定量化汇总分析，提高检验效能。从而有利于发现最佳证据，为循证医学实践服务。

　　Meta分析是对目的相同、性质相近的多个医学研究进行的一种定量综合分析，包括提出研究问题、制订纳入和排除标准、检索相关研究、汇总基本信息、综合分析并报告结果等在内的一系列过程， Meta分析有时又称为荟萃分析。

　　广义上人们常常将Meta分析也称为系统评价。实际上，两者是有区别的，Meta分析是用统计分析的方法将多个独立的、可以合成的临床研究的结果综合起来进行定量合成。而系统评价并不意味着一定要对相关研究的结果进行定量合成，它可以是定性系统评价，也可以是定量系统评价即包含Meta分析。

　　系统综述可分为两种类型:定性系统综述和定量系统综述，后者即Meta分析。

　　系统评价、Meta分析、传统综述的区别

　　第三节 循证医学证据的来源及分级

　　循证实践强调基于现有的最好证据，因此全面、系统地获取相关证据至关重要。

　　一、证据分类及来源

　　1、原始研究证据及来源:是指直接在患者中进行的、单个的有关病因、诊断、预防、治疗、康复和预后等研究的第一手数据，经过统计学处理、分析总结后所获得的结论，主要包括单个的随机对照试验、交叉试验、队列研究、病例对照研究、非随机同期对照试验及叙述性研究等。常用的原始研究证据来源有以下几类。

　　(1)MEDLINE美国国立医学图书馆建立的数据库。

　　(2)欧洲EMBASE数据库。

　　(3)中国生物医学文献数据库(CBM)。

　　(4)中国循证医学/Cochrane中心数据库(CEBM/CCD)。

　　2、二次研究证据及来源:是将研究某一问题的全部原始研究证据尽可能全面地收集起来，进行严格评价、整合处理、分析总结后所获得的结论，是对多个原始研究证据进行再加工后得到的更高质量的证据。主要包括系统综述、卫生技术评估和临床实践指南。常用的二次研究证据的来源有以下几类。

　　(1)数据库:Cochrane图书馆;循证医学评价(EBMR );评价与传播中心数据库(CRDD);临床证据(CE);美国国立卫生研究院卫生技术评估与导向发布数据库(NIHCS/TAS)。

　　(2)期刊: 《循证医学杂志》;《美国医师学会杂志俱乐部》;《Bandolier》;《循证护理杂志》;《循证卫生保健与公共卫生杂志》;《中国循证医学杂志》。

　　(3)指南：国立指南库(NGC);指南。

　　二、检索证据

　　包括计算机检索和人工检索。

　　1、证据评价与分级:检索到的研究证据在应用于解决具体临床问题时，常需用临床流行病学和循证医学质量评价的标准进行严格评价。

　　RCT是评估干预措施〔治疗、预防)效果最好的研究方法。在干预效果研究证据的严格评价中，按照不同研究类型一般将临床研究证据质量分为6级，从第Ⅰ级到第Ⅵ级质量依次减弱。

　　2、评价证据:不论评价哪一种临床研究证据，都应从三个层次来综合考虑其价值。

　　①真实性的评价;

　　②临床意义的评价;

　　③临床适用性的评价。

　　第四节 临床实践指南

　　临床实践指南(CPG)指人们针对特定的临床情况，系统制订出的帮助临床医生和患者做出恰当处理的指导意见，是连接证据和临床实践的桥梁，也反映了当时最佳临床证据的现状。

　　临床实践指南是规范医疗行为而制订。合理应用药物和医学技术，避免过度应用，用和应用不足，避免伤害患者，达到最佳的医疗效果。但近期的一项研究发现，虽然指南中的建议逐年增加，但大部分都没有明确的证据。为此适宜标准，在这种情况下国内外在指南的基础上，相继制订了适宜性标准和医疗质量标准，还有专家共识和科学声明等文件。目前已有充足的循证医学证据证实依据指南可改善患者的预后。

　　临床使用指南时，应对其真实性和可靠性进行评价，评价的要点是:

　　①指南的制订者是否收集了最新的，包括在过去12个月内有关证据，并对文献进行了全面的复习。

　　②对作为每一条推荐意见的支持证据是否标记了级别和注明了出处。目前最主要的问题集中在对证据的收集、评价及合成方面，以及如何将推荐意见与其相关的证据紧密结合。

　　一、临床应用指南的原则

　　首先应该明确临床实践指南只是为临床医生处理临床问题制订的参考性文件，不是法规。应避免不分患者的具体情况强制性、盲目性、教条地照搬使用。指南是对多数(或典型)患者或多数情况提供的普遍性指导原则，不可能包括或解决每一个患者所有复杂、特殊的临床问题。

　　二、指南的临床应用方法

　　1、了解指南的制订方法。一个真正循证的指南较非循证的指南可靠性更强。

　　2、阅读证据水平与推荐意见强度对照表的解释、了解其意义，以便判断推荐意见的可靠程度。

　　3、根据推荐意见强度确定临床应用。如果一种疗法的使用为A级推荐，则基本上没有禁忌证就可以使用;为B级推荐可以使用但应注意其证据并不充分;为C级推荐则提示证据更加缺乏。总的原则是如果没有充分理由，就应该参考指南的意见，因为即使是B级、C级推荐，也是大量复习文献和多人多次讨论的结果，比起个人有限的经验来说，其参考价值更大。

　　第二十七章 询证医学在皮肤科治疗中的应用

　　如何权衡治疗措施的利和弊，如何获得最可靠的证据，以指导我们对具体患者提供最好的治疗，这是循证治疗的核心。选择应优先回答的问题，根据国外实践循证次学的方法，可归纳成为5个步骤，每个步骤都有丰富内涵和科学的方法，它们之间成为一个完整的体系，即实践循证医学“五步曲”。

　　实践循证医学“五步曲”

　　一、针对具体的患者提出问题

　　提出一个明确、可回答的临床问题，循证医学不能试图一次解决所有的临床问题，选择应优先回答的问题。例如，怎样为您的患者选择利大于弊和有确定疗效的治疗方法?现将与皮肤科相关治疗问题举例如下。

　　1、天疱疮：

　　①你收治的寻常型天疱疮患者，选用的最佳激素剂最是多少?

　　②何种免疫抑制药对你的天疱疮患者最有效?

　　2、甲真菌病：门诊接诊1例甲癣患者(远端侧位型甲下甲真菌病)，面临的临床治疗问题是:特比萘芬、伊曲康唑、氟康唑及灰黄霉素治疗该甲癣患者，哪种效果最好?

　　二、检索有关医学文献

　　根据第一步提出的临床问题，确定有关“关键词”，应用电子检索系统和期刊检索系统，检索相关文献，从这些文献中找出弄清和回答的，与临床问题关系密切的资料，作为分析评价之用。

　　三、严格评价证据

　　对收集的研究证据，应用临床流行病学和循证医学质量评价的标准，严格对其真实性、可靠性、适用性进行评价。如果收集的合格文献有多篇，则可用系统评价和Meta分析这样的评价结论则更可靠。

　　临床研究按其科学性和可靠程度，其质量从高到低可分为5级:

　　①大样本多中心RCT或者收集这些RCT所做的系统评价和(或)荟萃分析;

　　②单个的大样本RCT ;

　　③设有对照组的临床试验;

　　④无对照组的系列研究;

　　⑤专家意见、描述性研究和病案报告。

　　四、应用最佳成果于临床决策

　　将经过严格评价的文献，从中获得最佳证据。用于患者、并依据个体化原则，服务于临床。

　　五、总结提高

　　通过循证医学临床实践，总结成功和不成功的经验和教训，从中获益，提高临床水平。