按循证医学检视乳癌外科的临床诊治

　　循证医学的定义：临床实践需综合分析大宗病例，并前瞻性随机对比临床试验的结果，这是循证医学。应该按照循证医学(Evidence-based Medicine)来检视临床实践。作为乳癌治疗的不断改进。

　　循证医学将临床文献归纳为5个水平：

　　第1水平：指严格地综合分析很多前瞻性随机对比临床试验结果，能得结论。

　　第2水平：为少数前瞻性随机对比临床试验，未能得到确定性结论;

　　第3水平：为前瞻性临床病例组研究;

　　第4水平：为临床病例对比研究，不具备有严格前瞻性随机临床试验性质;

　　第5水平：为临床病例研究分析。

　　对临床实践具有指导意义，同时也是有力证据的应为：有第1水平临床试验所确定结果才是符合循证医学要求。

　　完全适合我国社会经济条件的癌治疗方案：乳腺癌保乳术式，新辅助化疗，乳房成形等，在国内，除病人无主观美学要求外，客观保留乳房术后乳房放疗、随访和乳房X片，都在不断的发展中。但是，基层医院和病人认识及要求，急需按循证医学的要求，为制定乳癌治疗方案提出合理的原则。

　　自我检查乳房时的可疑点

　　掌握正确的乳房自我检查方法，可以早期发现乳腺的异常情况，乳腺自我检查时应注意以下的可疑点：

　　1、通过对镜检查，发现双侧乳房的外观有变化，如：乳房局部隆起、乳头有无内陷，乳房皮肤颜色红肿变化，等。

　　2、用手触摸乳房，发现有单个肿块，或多个肿块，或大小不等的肿块。

　　3、用手提拉乳房皮肤，和乳房内的肿块粘连;或其它改变。

　　4、在正常乳头的情况下，乳头有明显的凹陷;拉乳头时牵拉不动。

　　5、积压或不积压乳头，有溢液;溢液的颜色较深，红、黑较多。

　　6、乳房无明显肿块，但乳房肿块或结节与实际分布的结节相比，超过乳房平时隆起的部分。

　　7、腋窝可及肿大的淋巴结;但没有压痛感。

　　医生检查乳房时的注意事项

　　医生检查病人时，要严格的掌握正常乳房和异常乳房的不同之处：

　　1、乳房外观：双侧乳房的外形是否对称;乳房的外形是否有变化;一般情况下乳房的外形变化不大，如乳房的外形有以下的变化要特别的注意：乳房的皮肤不正常：突起、凹陷、红肿、水肿、皱纹，等等;乳房皮肤不正常的范围。

　　2、观察乳头：双侧乳头是否对称;乳头有无凹陷;乳头有无溢液;溢液的性质;溢液的量。常见的溢液异常为：血性溢液，但不能除外其他颜色的溢液。

　　3、触摸乳房：触摸双侧乳房，比较双侧乳房的差异;尤其注意触摸乳房时是否可触及肿块，特别注意：肿物的大小、边界、移动度、粘连度、实性、囊性、疼痛否、等等。注意乳腺增生的结节和乳腺微小肿物的差异。

　　4、注意副乳：副乳的大小不一样，但一定要检查有无副乳，副乳内的变化。

　　5、触摸双侧腋窝、双侧锁骨上的淋巴结是否肿大，有无压痛，有无活动度。

　　6、根据检查结果，给病人进行各种特殊的不同的检查：超声、钼靶平片、核磁共振、乳腺导管镜、核素扫描、乳房穿刺、等等。

　　钼靶平片检查的可疑点

　　钼靶平片的对象：乳腺可及肿物;超声可疑肿物;年龄在40岁以上;等。

　　乳房的钼靶检查常见的问题：

　　乳房有大小不等的肿物，单发或多发;肿物的形态不规则;肿物的边缘欠清晰;乳房的皮肤变化;乳房实质的变化;双侧不对称;血管影增粗等征象则恶性病变可能性更大。淋巴结的变化等。

　　乳房的钼靶可见的微小钙化：

　　乳房内的钙化灶有大小之分：粗大的钙化灶常常为乳房的良性病变，如乳房组织内的动脉老化、陈旧性的损伤以及炎症等，一般不需要活检。

　　细小的钙化灶通常位于细胞生长分裂较快的部位。若局部有多个细小的钙化点聚集成簇，则提示可能有小的乳腺癌病灶存在。

　　乳腺微小钙化在乳腺癌诊断中的价值

　　1、乳腺癌钙化的发生率：钙化是乳腺癌常见的影像学表现之一。某些特异形态的钙化是乳癌的危险因素。

　　2、早期乳腺癌唯一的X线征象：成簇样微小钙化常是早期乳腺癌唯一的钼靶平片征象。根据微小钙化形态、大小、数量和密集度等表现可反映病变性质和范围。微小钙化点可位于肿块内或周围，总数目6～15枚，密度不均，大小不等。乳腺X线检查可提高隐匿癌、微小癌和早期癌的诊断率。

　　3、乳腺恶性病变微小钙化的形成：乳腺恶性病变单位面积微小钙化数目较多，可能为癌组织坏死和癌细胞分泌等多种原因共同作用所致。钙化点间密度不同、大小不一可能是钙盐沉积时间长短不同，随时间延长首先形成的钙化密度相对较高，体积相对较大。

　　4、良性恶性钙化的差异：与良性钙化相比，恶性钙化群平均密度较低，密度及大小对乳腺疾病良恶性鉴别价值较大。乳腺X线片中微小钙化分布似乎无规律可循，但病理发现癌肿发生于末梢导管时，钙化可位于大片坏死组织中或癌细胞间，亦可存在于所属上级导管内或导管分叉处或相邻腺泡腔内。

　　5、癌灶区域钙化的形成：癌灶区域性钙化可呈细沙型或混合型，导管内钙化呈蠕虫型，可能与肿瘤异常分泌沿导管引流有关。当癌肿位于较大导管时，远离病灶钙化常位于外周下一级导管内，以细沙型为主，可能是癌细胞异常代谢物或癌细胞逆流刺激末梢导管及腺泡而产生。数目多、颗粒细、边缘粗糙，可位于块影内或外的提示恶性。

　　乳房内微小钙化和结石的区别

　　1、乳房的钼靶平片检查，可见到乳房结石，乳房结石的概念为：钙化块较大，可以是单发，也可以是多发。乳房结石和微小钙化是完全可以区别的。

　　2、乳房结石在临床上并不多见，它既不是乳腺增生，也不是乳腺肿瘤。通常情况下，病人有意或无意在乳房内摸到硬块，一般为扁圆形或圆形,直径的大小不一，最大的约为 1～3 cm，钙化较大时，在乳房检查时，可及乳房内的肿块表面光滑，界限清楚，用手指可以推动，没有疼痛和其他不适。

　　3、乳房有症状明显或不明显的炎症，可引起输乳管道狭窄或者发生阻塞，同样造成乳汁淤积。当乳房内乳汁淤积过多，可突破腺泡壁或输乳管溢出。许多被破坏的乳腺腺泡和导管融合，即形成一个较大的乳腺积乳囊肿。时间较长，囊肿内的水分被逐渐吸收，便形成质地坚硬的乳房结石。乳房结石一旦形成，非常难消退，钼靶平片可以发现。

　　对有簇状钙化病人的分析和活检

　　1、簇状钙化的诊断方法：对临床未触及肿块而钼靶摄影发现乳腺内有簇状钙化的病人，为进一步明确诊断，采用的方法主要有：X线引导下粗针穿刺活检;X线引导下金属线定位切除活检;超声引导下粗针穿刺活检;超声引导下金属线定位切除活检。

　　2、金属线定位切除活检的优点：对乳腺微小钙化灶定位准确;进针方向平行胸壁;用带有“倒勾”的金属定位线标记钙化部位;根据钙化点位置调整穿刺针的进入方向;放置定位线的数量要根据钙化点的分布而定。特别注意：放置定位线后，患者体位改变可使定位线和钙化点的位置相对发生变化。

　　3、对微小钙化灶切除完整性的判断：活检手术过程始终在金属定位线的引导下进行;切除定位线前端有较多腺体组织;切下标本后行X线照相，了解钙化点是否已全部切除。但照片时注意放射线的强度。

　　乳腺钙化在乳腺癌诊断中的价值

　　1、乳腺癌钙化的发生率：钙化是乳腺癌常见的影像学表现。特异形态的钙化是乳癌的危险因素。

　　2、早期乳腺癌钙化的征象：根据微小钙化形态、大小、数量和密集度等表现可反映病变性质和范围。微小钙化点可位于肿块内或周围。密度比较集中，总数目6～15枚，常用诊断意义。提高了对隐匿癌、微小癌和早期癌的诊断率。。

　　3、乳腺恶性微小钙化的形成：可能为癌组织坏死和癌细胞分泌等多种原因共同作用所致。钙化点间密度不同、大小不一可能是钙盐沉积时间长短不同，随时间延长形成的钙化密度相对增高，范围相对扩大。

　　常见乳腺肿块与乳腺癌的鉴别诊断

　　1、腺囊性增生病：次病为乳腺异常增殖症的一个病变阶段，多为年龄较大者，且易多发，有时呈索条状结节，边界不清，属于癌前期病变。

　　2、乳痛症：亦为乳腺异常增生症的一个病变阶段，主要表现为在乳腺上可触及多数不平滑之小结节，且多有轻微自发性痛。尤其月经来潮前乳腺胀痛明显，甚至有是痛不可触，患者很是痛苦。

　　3、乳头状瘤：可单发，也可多发。单发者多为老年妇女，50％有血性溢液。多发者呈弥漫性结节，无明显肿块。此瘤可恶变。

　　4、腺纤维瘤：好发于内分泌旺盛而调节紊乱的年轻妇女，大多在20-30岁期间。肿块明显、边界清楚、光滑、活动、较软，并呈结节状。生长缓慢，而且很少有疼痛，但有恶变发生的可能。

　　5、脂肪坏死：好发于肥胖妇女的乳房外侧部分，大多有外伤史，需行切除活检来鉴别。

　　6、乳房结核：多为胸壁结核蔓延而来，可溃破，并流出干酪样脓液。注意检查时常发现有其他部位的结核病灶同时存在。

　　7、浆细胞性乳腺炎：也称非哺乳期乳腺炎。较少见，多有急性发作史，可有疼痛、发烧等，但经消炎治疗后很快消退。

　　8、叶状囊肉瘤：多见于35-40岁者，发展较慢，肿瘤呈分叶状，部分坚硬如石，部分区域呈囊性感。瘤体常巨大，有时溃破，很少与胸膛固定。常误认为晚期乳腺癌，但根治术后疗效很好。转移不多见，一般以血行为主，偶有淋巴道转移。