乳腺癌需要实行乳房改良根治术的理由

　　1、乳头乳晕区或其附近有乳腺癌;

　　2、病灶较小的多中心或多灶性乳腺癌;

　　3、局部晚期乳腺癌，肿瘤体积大等，不适合保乳术;

　　4、乳腺癌的体积很小，但病人无法接受术后放疗或不愿放疗;

　　5、病人希望切除全部乳房;

　　6、保乳手术后发现切缘不净或局部有复发者。

　　乳腺癌根治时切口设计原则

　　1、为尽量地保留乳房的皮肤，乳腺癌根治时切口的选择要距乳腺肿物3cm 以上;

　　2、肿物较小、较深时，可以缩小距离，而以皮肤的病理检查阴性为依据;

　　3、切除的切口可以为横行、斜形、树形等等;

　　4、切除时保持切线距肿物的距离较远、切除后的缝合线较美观。

　　乳腺癌根治术时保留皮肤的理由和方法

　　保留皮肤的的理由：切除包括乳腺腺体、乳头乳晕及肿瘤表面的皮肤;保留绝大部分的乳房皮肤与乳房下皱襞。常用切口为乳晕周围切口，理由是：

　　1、保留自然的乳房皮肤，能包容再造的乳房，而对供区的皮肤需求减少;

　　2、采用乳晕周围切口,减少了手术切口瘢痕及供区皮肤与乳房皮肤的不匹配;

　　3、保留乳房下皱襞,可提高再造乳房的自然外形与协调性;

　　3、皮肤剥离适当，使术后乳房皮肤的触觉敏感性得到保留;

　　4、再造的乳房与对侧乳房的对称性好,要尽量维持，减少少与对侧乳房差异;

　　适应证：

　　1、乳腺癌高危病人的预防性乳房切除;

　　2、导管内癌(DCIS)多中心或多灶者;

　　3、早期乳腺浸润癌。

　　禁忌证：

　　1、炎性乳腺癌;

　　2、肿瘤广泛累及皮肤。

　　乳腺癌根治时保留乳头乳晕的适应症

　　1、肿物位于乳头乳晕3cm以上的部位;

　　2、肿瘤边缘与乳晕的距离≥ 2cm的，可选择保留乳头乳晕，但台上仍要多点取其下方组织送病理，进一步明确肿瘤是否侵及乳头。

　　3、乳腺的肿物小于3cm;病人无乳头血性溢液的表现;

　　4、切口切缘的皮肤送冰冻检查，报告为阴性;

　　5、乳头乳晕处的切除部分送冰冻检查，报告为阴性。

　　乳腺癌根治时腋窝淋巴结清扫的注意事项

　　乳腺癌根治术后准备行乳房再造术时，对清扫淋巴结时的注意事项：

　　1、剥离腋窝下的皮瓣，皮下组织切除的厚薄一定要适当;

　　2、淋巴结的清扫范围，一定要根据肿瘤的位置、大小、冰冻结果而定;

　　3、根据乳房再造的方案，术中要注意保持肩胛下血管完整，尤其是扩大背阔肌肌皮瓣乳房再造的设计，同时也为TRAM乳房再造过程中必要时血管吻合做准备，增加手术的安全性。

　　预防性全乳房切除术的标准

　　1、对于乳腺癌高危因素的患者，可采取预防性双侧或单侧乳房切除术。

　　2、一侧已诊断为乳腺癌而行乳房切除术的同时，对另一侧乳房行预防性切除术。

　　3、预防性手术时切口多采用乳晕下缘半环，有时可向侧上方延长，便于操作。

　　4、没有明显的乳房下垂者，可保留原位乳头乳晕与乳房皮肤。

　　5、如果有乳房下垂，需切除多余的皮肤组织，将乳头乳晕游离移植于新的位置。

　　6、预防性乳房切除术的同时多采用即刻自体组织乳房再造，必要时放置假体。

　　应用乳腺内镜的优越性

　　乳腺癌根治术时，乳腺内镜的应用，可以缩小手术的切口，可以彻底的清扫腋窝区的淋巴结，使乳房再造的术式更加微创，使乳房外形更加美观。

　　随着乳腺整形技术的进一步完善，这将会使乳腺癌病人在治疗上更加个性化和人性化。

　　随着乳房保守疗法的增多，即乳房部分切除加放射治疗，及内窥镜技术的应用，使得应用腋部一个小切口同时完成乳腺部分切除、腋窝清扫、背阔肌肌瓣的切取及转移。

　　腹直肌肌皮瓣乳房成形术

　　自体组织移植乳房再造的优点

　　自体组织移植乳房再造在技术上相对复杂，依其转移方式可分为带蒂转移及游离移植，手术操作难度较高，但术后具有以下几方面的优点：

　　1、可充分利用病人的自体组织;效果持久、外形逼真。

　　2、避免假体可能带来的一系列并发症;

　　3、塑造型状同时可矫正锁骨下凹陷及腋前壁缺损畸形;

　　4、可应用于曾经接受过放射治疗又因复发而行广泛切除的病人。

　　5、具有良好血运的自体组织质地好、易于塑形，下垂感好，能够促进创面愈合。

　　6、横形腹直肌肌皮瓣的组织量大、血运良好，且同时有腹壁整形的效果，特别适合于中年、腹部已膨隆的病人。

　　7、再造乳房形态自然，不会导致异物反应及包膜挛缩，再造乳房由皮肤及脂肪组织、肌肉组成，与正常乳房相似，而且再造的乳房可耐受放射治疗。

　　自体组织移植的缺点

　　1、自体组织移植较假体植入法手术时间长，创伤大，手术复杂;

　　2、许多乳腺癌患者的自体组织不十分丰富，病人难以接受;

　　3、有时因手术后的并发症，使乳腺癌的综合治疗的顺应性差。

　　因此腹直肌肌皮瓣移植及扩大背阔肌肌皮瓣移植乳房再造适用于组织缺损较多无法应用假体植入法再造和不愿接受乳房假体植入的患者。

　　带腹直肌蒂的横形腹直肌肌皮瓣手术并发症

　　1、可有少量病人术后伴有皮瓣部分坏死及脂肪液化;

　　2、腹直肌的切取增加了腹壁薄弱，可有形成腹部疝的危险;

　　3、带腹直肌蒂的横形腹直肌肌皮瓣可携带单侧腹直肌为蒂，也可携带双侧腹直肌为蒂，后者虽然增加了皮瓣的血运，但双侧腹直肌的切取，无疑增加了腹部并发症的危险。

　　4、为了改善皮瓣的血运状态，有作者采用皮瓣延迟，即术前2～3周将皮瓣的主要供血血管腹壁下动静脉予以结扎，同时结扎腹壁浅动静脉，也有同时结扎双侧血管的。这种术式适合于高危因素、不宜行吻合血管游离皮瓣移植的病人;或整形外科医生不具备显微外科技术或设备。

　　5、改善皮瓣血运的另一种方法是，在以腹壁上动静脉带蒂转移的同时，将皮瓣远端的腹壁下动静脉或腹壁浅动静脉与腋窝的血管进行吻合。

　　游离横形腹直肌肌皮瓣注意事项

　　1、以腹壁下动静脉为蒂，其动脉血供直接来自腹壁下动脉的穿支，其静脉血直接回流至腹壁下静脉。

　　2、血管蒂的切取可携带整段腹直肌、部分腹直肌或肌袖。

　　3、受区血管可采用肩胛背动、静脉或胸廓内动、静脉，前者往往在腋窝清扫时暴露。随着显微外科技术的日益完善，在保证血管吻合通畅、皮瓣成活的同时，越来越多地把重点放在如何减少供区并发症上。

　　4、血运依靠腹直肌内走行的腹壁上动静脉。对于中、下腹部横形腹直肌肌皮瓣，皮瓣的动脉血运必须由腹壁上动脉，经由螺旋微动脉吻合到达腹壁下动脉，再由腹壁下动脉的穿支供应皮瓣。皮瓣的静脉回流须通过腹壁下静脉、螺旋微静脉吻合到达腹壁上静脉。再加上蒂部的扭转及隧道的压迫。

　　自体组织移植游离横形腹直肌肌皮瓣的方法

　　横形腹直肌肌皮瓣：以其组织量大、血运良好，且同时有腹壁整形的效果，特别适合于中年、腹部已膨隆的病人。

　　带腹直肌蒂的横形腹直肌肌皮瓣：

　　血运依靠腹直肌内走行的腹壁上动静脉。对于中、下腹部横形腹直肌肌皮瓣，皮瓣的动脉血运必须由腹壁上动脉，经由螺旋微动脉吻合(chockanas tomosis)到达腹壁下动脉，再由腹壁下动脉的穿支供应皮瓣。皮瓣的静脉回流须通过腹壁下静脉、螺旋微静脉吻合到达腹壁上静脉。再加上蒂部的扭转及隧道的压迫。

　　游离横形腹直肌肌皮瓣：

　　以腹壁下动静脉为蒂，经一系列的解剖研究表明，其动脉血供直接来自腹壁下动脉的穿支，其静脉血直接回流至腹壁下静脉。其血管蒂的切取可携带整段腹直肌、部分腹直肌或肌袖。一系列的临床应用表明，其具有并发症少的优点。受区血管可采用肩胛背动、静脉或胸廓内动、静脉，前者往往在腋窝清扫时暴露。随着显微外科技术的日益完善，在保证血管吻合通畅、皮瓣成活的同时，越来越多地把重点放在如何减少供区并发症上。

　　TRAM皮瓣转移：

　　以对侧腹直肌为蒂，切取TRAM皮瓣，经皮下隧道转移到胸部，关闭腹部切口。切取腹直肌肌皮瓣，根据肌皮瓣的血运情况，可形成：

　　1)上方以腹直肌为蒂的带蒂肌皮瓣;

　　2)以腹壁下血管为蒂的游离肌皮瓣，利用腋窝附加切口与肩胛下动、静脉做血管吻合;

　　3)以上两种方法结合的加强肌皮瓣血运的血管加压肌皮瓣，即肌皮瓣上方以腹直肌为蒂的腹壁上动、静脉供血，肌皮瓣下方以腹壁下血管游离移植为蒂，与肩胛下动、静脉做血管吻合，加强肌皮瓣70cm，切取背阔肌肌皮瓣及其周围的脂肪组织,松动保护胸背动脉的前锯肌枝，经皮下隧道转移到血供。

　　横形腹直肌肌皮瓣

　　以其组织量大、血运良好，且同时有腹壁整形的效果，特别适合于中年、腹部已膨隆的患者。

　　带腹直肌蒂的横形腹直肌肌皮瓣，血运依靠腹直肌内走行的腹壁上动静脉。对于中、下腹部横形腹直肌肌皮瓣，皮瓣的动脉血运需由腹壁上动脉，经由螺旋微动脉吻合(chockanastomosis)到达腹壁下动脉，再由腹壁下动脉的穿支供应皮瓣。皮瓣的静脉回流需通过腹壁下静脉、螺旋微静脉吻合到达腹壁上静脉。

　　再加上蒂部的扭转及隧道的压迫，因此，这种方法常常伴有皮瓣部分坏死及脂肪液化，腹直肌的切取又增加了腹壁薄弱及腹部疝形成的危险。带腹直肌蒂的横形腹直肌肌皮瓣可携带单侧腹直肌为蒂，也可携带双侧腹直肌为蒂，后者虽然增加了皮瓣的血运，但双侧腹直肌的切取，无疑增加了腹部并发症的危险。为了改善皮瓣的血运状态，有作者采用皮瓣延迟，即术前2至3周将皮瓣的主要供血血管腹壁下动静脉予以结扎，同时结扎腹壁浅动静脉。也有同时结扎双侧血管的。这种术式适合于高危因素、不宜行吻合血管游离皮瓣移植的病人;或整形外科医生不具备显微外科技术或设备。另一种改善皮瓣血运的方法是，在以腹壁上动静脉带蒂转移的同时，将皮瓣远端的腹壁下动静脉或腹壁浅动静脉与腋窝的血管进行吻合。

　　游离横形腹直肌肌皮瓣：以腹壁下动静脉为蒂，由Holmstrom于1979年提出。一系列的解剖研究表明，其动脉血供直接来自腹壁下动脉的穿支，其静脉血直接回流至腹壁下静脉。其血管蒂的切取可携带整段腹直肌、部分腹直肌或肌袖。一系列的临床应用表明，其具有并发症少的优点。受区血管可采用肩胛背动静脉或胸廓内动静脉，前者往往在腋窝清扫时暴露。随着显微外科技术的日益完善，在保证血管吻合通畅、皮瓣成活的同时，越来越多地把重点放在如何减少供区并发症上。

　　腹壁下动静脉穿支皮瓣

　　游离横形腹直肌肌皮瓣时，只切取皮肤及脂肪,将血管蒂从腹直肌中分离出来，其最大优点是保留腹直肌及其前鞘的完整性，避免了术后腹壁薄弱及腹部疝的发生，使病人术后恢复快，拥有良好的远期效果。由于同时具有腹壁整形的效果，腹壁下动静脉穿支皮瓣已成为自体组织移植乳房再造的首选方法。

　　腹壁下动静脉穿支皮瓣 ( DIEP, Deep Inferior Epigastric Perforator Flap)：由 Koshima (1989)、Allen(1994)、 Blondeel(1994) 、徐军(2000) 等于近几年提出并加以推广，是对游离横形腹直肌肌皮瓣的进一步完善。术中只切取皮肤及脂肪，将血管蒂从腹直肌中分离出来，其最大优点是保留腹直肌及其前鞘的完整性，避免了术后腹壁薄弱及腹部疝的发生，使患者术后恢复快，拥有良好的远期效果。由于同时具有腹壁整形的效果，腹壁下动静脉穿支皮瓣已成为自体组织移植乳房再造的首选方法。

　　自体组织移植乳房再造的必要性

　　自体组织移植乳房再造的优点：

　　1、再造乳房形态自然，

　　2、不会导致异物反应及包膜挛缩，

　　3、再造乳房由皮肤及脂肪组织、肌肉组成，与正常乳房相似，

　　4、再造的乳房可耐受放射治疗。

　　自体组织移植的不足之处：

　　1、较假体植入法手术时间长;

　　2、创伤大，手术复杂，许多乳腺癌患者难以接，

　　3、治疗的顺应性差。

　　应用对象：

　　腹直肌肌皮瓣移植及扩大背阔肌肌皮瓣移植乳房再造适用于组织缺损较多无法应用假体植入法再造和不愿接受乳房假体植入的患者。

　　不能应用TRAM的病人原因：

　　1、对腹壁上动脉或脐旁穿支血管破坏;

　　2、存在慢性阻塞性肺部疾病;

　　3、腹部皮瓣供区内瘢痕较重。

　　自体组织再造时的乳房塑形

　　转移肌皮瓣至乳腺切除后的乳房皮下，置患者于半坐位体位，调整位于乳房皮肤内的肌皮瓣于恰当的位置，修整肌皮瓣，双侧乳房进行比较，如移植的乳腺组织较多时，切除多余的皮肤和自体组织，使再造乳房形态与健侧对称。

　　对保留乳晕部位皮肤的病人，必要时要去除多余的表皮，皮瓣折叠塑形与对侧基本一致。

　　缝合切口的创缘时，要消除乳房皮下的死腔。

　　其他肌皮瓣的乳房整形术式

　　臀大肌肌皮瓣：

　　以其血运来源可分为臀上动脉臀大肌肌皮瓣及臀下动脉臀大肌肌皮瓣。臀大肌肌皮瓣供区伤口隐蔽，适用于腹部组织量不够，或不愿意在腹部、背部留下瘢痕的病人。其缺点是术中须变换病人的体位，血管蒂短，有时须行静脉移植。切取臀下动脉血管蒂时,要注意保护坐骨神经。

　　臀上动脉穿支皮瓣及臀下动脉穿支皮瓣：

　　臀上动脉臀大肌肌皮瓣及臀下动脉臀大肌肌皮瓣均可完善为臀上动脉穿支皮瓣及臀下动脉穿支皮瓣。术中将血管穿支自臀大肌肌纤维中分离，保留臀大肌的完整，减少供区并发症，并可使血管蒂的有效长度增加，易于血管吻合。

　　阔筋膜张肌肌皮瓣：

　　以旋股外侧血管为蒂，将其用于胸壁的修复及乳房再造。这种术式要求严格的适应证,对于腹部、臀部平坦，而大腿两侧膨隆的病人，无疑是一种两全其美的方法。

　　Rubens皮瓣：

　　以旋髂深血管为蒂的髂腰部皮瓣。适合于腹部、臀部平坦，而髂腰部丰满的病人。

　　背阔肌乳房成形术

　　应用背阔肌肌皮瓣的优越性

　　1、以胸背血管为蒂，可形成肌皮瓣或肌瓣，向前带蒂转移至胸部，简单易行。

　　2、早期普遍应用于乳腺癌切除后的创面覆盖。由于其组织量有限，往往需要与乳房假体合用。

　　3、背阔肌肌皮瓣也用于横形腹直肌肌皮瓣部分坏死后创面的清创修复。

　　4、随着乳房保守疗法的增多，即乳房部分切除加放射治疗，及内镜技术的应用，使得应用腋部一个小切口同时完成乳腺部分切除、腋窝淋巴结清扫、背阔肌肌瓣的切取及转移。

　　背阔肌肌皮瓣的手术方式

　　1、以胸背血管为蒂，可形成肌皮瓣或肌瓣，向前带蒂转移至胸部。

　　2、如其组织量有限，往往需要与乳房假体合用。

　　3、背阔肌肌皮瓣也用于横形腹直肌肌皮瓣部分坏死后创面的清创修复

　　带蒂TRAM再造手术和背阔肌肌皮瓣乳房再造的比较

　　1、TRAM再造被认为是乳房再造的标准术式。但带蒂TRAM再造手术难度较高，推广有一定的困难。

　　2、中国女性的乳房外形特征决定了背阔肌肌皮瓣能基本满足乳房再造的需要。单纯背阔肌肌皮瓣就能满足，且术后外形对称，患者满意度高。

　　3、背阔肌肌皮瓣再造显得更为灵活，单独背阔肌肌皮瓣满足较小乳房的再造，联合假体后适合较大的乳房再造，而且操作易学、速度较快。

　　4、假体的应用要以安全和不影响治疗为前提。腋窝扪及淋巴结的患者可以再造，但要尽量避免使用假体，这时带蒂TRAM不失为一个好的选择。

　　假体乳房再造的优点

　　适应症：

　　1、病人没有自体乳房再造的条件;

　　2、年轻、不愿意牺牲身体其他部位自体组织做乳房再造。

　　3、局限于再造乳房体积小，局部有良好的软组织覆盖、

　　优点：

　　操作简单，术后易于处理各种问题。

　　假体乳房再造的意义

　　1、乳房假体应用于60年代初期，盛行于80年代。现应用乳房假体的病人增加。

　　2、再造乳房体积小，病人年轻，不愿意牺牲身体其他部位自体组织者。

　　3、将充有硅胶、硅凝胶或盐水的假体置于乳房切除后的皮瓣下或胸大肌下，方法简单易行。

　　4、如果乳房切除后，局部组织不能提供足够的腔隙以容纳所需大小的假体，可先置入皮肤扩张器，术后定期注水，待形成足够的腔隙，再次手术将扩张器更换为乳房假体。

　　5、乳房假体在工艺改进有不同的形态，可改用毛面、仿乳房解剖形态及内置式注射壶的扩张器。

　　6、假体乳房再造的并发症包括局部皮瓣坏死、伤口裂开、假体破裂、假体移位、感染及包膜挛缩。如有并发症的发生，可将假体取出而改用自体组织。

　　应用乳房假体的不利之处

　　1、再造较大乳房时要行自体组织和假体的联合应用;

　　2、自体组织和假体的联合应用带来假体并发症的风险较大;

　　2、假体有不同程度的挛缩、外露等并发症，存在需要再置换的问题。

　　乳房再造的手术类型

　　1、将充有硅胶、硅凝胶或盐水的假体置于乳房切除后的皮瓣下或胸大肌下。

　　2、如果乳房切除后，局部组织不能提供足够的腔隙以容纳所需大小的假体，可先置入皮肤扩张器，术后定期注水，待形成足够的腔隙，再次手术将扩张器更换为乳房假体。

　　乳房假体的选择

　　1、术前测量双侧乳房，根据乳房的体积选择容量相当的假体。

　　2、如健侧乳房体积小于250ml，无明显下垂，选择单囊假体植入;

　　3、对于肿瘤较大，切除乳房皮肤横径大于5cm或健侧乳房体积大于250ml时，可选择乳房扩张器或Beck双囊假体，术后进一步扩张皮肤，扩大填充的体积。

　　乳房假体的种类

　　硅凝胶假体：因其材料本身的理化特点，使得隆乳术后出现了一些不易矫正的并发症。如硅凝胶假体外层的硅橡胶囊易于激发假体周围组织形成纤维结缔组织的包膜，包膜挛缩，乳房硬化，使乳房失去其漂亮的外形和柔软的弹性。再如，硅橡胶囊内的硅凝胶渗漏到体内，又有报导出现原因不明的结缔组织病。上述这些，使许多想作隆乳术的女性望而生畏，使得隆乳术的发展受到了限制。针对这些情况，许多生产乳房硅凝胶假体的厂家对其产品进行了改进。如，改变假体包膜的光滑度，将光滑的外膜变为粗糙的外膜，目的在于破坏假体周围的纤维组织包膜的完整性，降低包膜挛缩的发生率。

　　生理盐水假体：用生理盐水替代其充填的硅凝胶，可以最大程度地减小硅凝胶对人体的影响。但是，这种假体也有盐水渗漏使乳房体积逐渐变小、或双侧乳房不对称等一些尴尬现象，以及手感较硬等弊病。

　　双腔式乳房假体：这种假体的囊是由两层硅橡胶膜组成，外膜是粗糙面的，内腔充填硅凝胶，外腔充填生理盐水。目前，这种假体因其科学性，比较受医生和患者的欢迎，这种假体仍然没有脱离硅凝胶这种物质，术后产生包膜挛缩的可能性仍然存在。

　　水凝胶假体：目前，较为先进的乳房假体是水凝胶假体。应用这种乳房假体，不但能塑造出形态丰满、自然、柔软的乳房，而且，其外膜与人体组织有很好的组织相容性，能较大程度地减小假体对周围组织的刺激性，减少包膜挛缩的发生率。一旦这种假体的外膜破裂，其内充填的水凝胶也可以安全的经肾脏从体内排除。值得一提的是，这种水凝胶乳房假体有很好的X线穿透性，不会妨碍乳房的常规检查。这一点对于育龄妇女的乳腺癌的普查很有意义。现在，这种新型的水凝胶乳房假体在我们国内已有应用，尤其适用于曾行硅凝胶乳房假体植入术、现乳房变硬、局部疼痛、要求行乳房假体置换术的患者。它的唯一缺点是价格昂贵。

　　不需扩张乳房的乳房假体植入法

　　单纯假体植入的指征：

　　1、行保留皮肤的乳癌根治术。由于皮肤缺损少，单纯假体植入可取得满意效果。

　　2、健侧乳房体积较小，没有明显下垂。

　　放置乳房假体的方法：

　　1、乳癌改良根治术时，保持局部皮肤缺损不大于3cm左右;

　　2、单纯假体植入易使再造乳房隆起，皮肤缝合没有明显的张力;

　　3、另外，如果健侧乳房体积大或乳房有下垂情况，待乳房放入假体后，可同时或于手术后行对侧乳房矫正。

　　使用乳房扩张器再造乳房

　　扩张乳房再造术的优点：切除部分乳房皮肤的乳腺癌根治术时，如果一期将假体置于胸大肌后，假体受胸大肌及其表面皮肤限制，使再造乳房形态不够自然。如先行扩张可以同时扩张胸大肌及其表面皮肤，得到适当大小的假体腔隙，从而再造乳房形态会更加自然，达到与对侧乳房对称的效果。