CT和诱发电位引导下半月神经节射频热凝术治疗三叉神经痛

首都医科大学宣武医院疼痛诊疗中心 倪家骧 北京 100053

三叉神经痛系三叉神经分布区内反复发作阵发性剧痛的一种疾病，原因不明,也可继发于其他疾病。是常见的疼痛性疾病，严重影响患者的生活质量。该病的诊断容易，治疗较困难。一般的患者可以采用口服药物治疗，药物治疗无效的重度患者可选择半月神经节化学毁损术、射频热凝毁损术和微球囊压迫术。其中，半月神经节射频热凝术的创伤较轻，疗效确切。但由于卵圆孔位置较深，解剖变异较大，周围重要结构较多，传统经皮盲目穿刺法难于准确到位，并发症较多，治疗效果欠佳，使得这一微创技术难以普及。通过CT引导可以提高穿刺的准确性，提高疗效，避免并发症。首都医科大学宣武医院疼痛诊疗中心倪家骧

    一、历史回顾

1968年， Letcher和Goldberg在对α和β神经纤维进行实验之前， 证实了射频电流和热凝对较小的Aδ和C神经纤维的影响。 这些研究构成了用射频电损伤进行治疗的神经生理学基础。70年代初开始用射频电流经皮选择性热凝半月神经节治疗三叉神经痛，取得了满意的治疗效果。由于传导痛觉的无髓鞘细纤维在70°C-75°C时就发生变性，而传导触觉的有髓鞘粗纤维能耐受更高的温度。这样就能利用不同神经纤维对温度耐受的差异性，有选择性地破坏半月神经节内传导面部痛觉的细纤维，而保存对热力抵抗力较大的传导触觉的粗纤维。

近年来，影像医学、射频技术和计算机技术的发展，为影像介入引导下微创治疗三叉神经痛提供了条件，射频热凝毁损术已成为治疗三叉神经痛的重要方法。这种微创手术多在保守治疗无效的情况下被采用，它通过三叉神经根刺激术和温控凝固术的微电子技术的发展，特别间断脉冲射频热凝技术的出现而变得更加精细和安全。CT引导射频热凝术治疗三叉神经痛已被广泛应用，我科每年用此方法治疗患者约800余例，显著提高了疗效和安全性。

二、患者选择

1 年老体弱的不适合微血管减压术治疗的三叉神经痛患者；

2. 微血管减压术后复发的患者；

3. 长期服用较大剂量的卡马西平或／和苯妥英钠的患者；

4. 不愿意接受微血管减压术治疗的患者；

5. 一般状况好的较年轻病人可采用三叉神经根的微血管减压术；

6. 控制性凝固术治疗后复发病人：可再次进行凝固治疗；

7. 微血管减压治疗后复发的病人：可采用控制性热凝术。

三、术前准备

1.CT冠状及轴位扫描卵圆孔和颅后窝，观察脑桥小脑角部位。除外三叉神经周围肿瘤引起的继发性疼痛，诊断为原发性三叉神经痛。必要时增强或MRI扫描排除颅内病变；

2.术前一天停止卡马西平和苯妥英钠或减量；

3.伴有焦虑和抑郁症状者，给与抗焦虑药和抗抑郁药治疗；

4.对患有高血压或／和冠心病患者给与内科治疗，调整血压至正常水平；

5.糖尿病史者降血糖降至正常；

6.收住病房，常规检查血、尿常规，凝血功能、心电图、血压、血糖，肝肾功能和神经系统检查；

7.向患者和家属交代治疗方法、预期效果和可能发生的并发症，并签署知情同意书。

四、手术操作方法

1. 穿刺入路：多采用前侧入路穿刺法。

2. 术前给药：术前半小时肌肉内注射阿托品0.3毫克，安定5毫克。

3. 体位：患者仰卧于CT床上，连续监测心电图、血压和血氧饱和度。

4. 穿刺点：穿刺点选在患侧口角外方相当于上颌第2臼齿之上接近颧骨下缘。

5. 穿刺卵圆孔：

面部消毒，铺巾，连接相关电极以作负极。用1％利多卡因局麻后用射频套管穿刺针穿刺，按CT扫描选择的穿刺路线和角度进针，在CT监控下分段进针，直至穿刺至卵圆孔，回吸无脑脊液或血液流出，注射10％优维显或欧乃派克 l ml，扫描确认造影剂分布在半月神经节内。

6.电刺激试验：

施以50Hz，0.1～0.3mV电流刺激试验，根据患者反应可适当调整穿刺针深度和方向，使三叉神经相应分布区域产生麻胀或跳痛感，证实穿刺部位准确。

7.连续射频热凝：

启动射频电流使产生热度。温度升至60°C后面部相应区域皮肤出现明显红斑，直至70－80°C，相应区域出现麻木，疼痛消失。可以根据不同的疼痛范围及疼痛程度调整热凝时间和温度。常用的是先给60°C热凝，持续60秒，然后在给与70－80°C，持续60－240秒。

8.脉冲射频热凝

近年来应用的脉冲射频热凝技术是给与的热凝温度不超过42°C，连续120秒的间断脉冲频热，与传统的射频热凝术相比，其组织的损伤程度较轻，由于损伤温度较低，对于运动神经的损伤较轻，发生的并发症的可能性低。但目前脉冲射频热凝技术的长期疗效还有待评估。

9.术后观察指标：

一般在手术后当日、第7日、第6月和第12月用电话、信件随访，分别记录穿刺治疗操作时间、疼痛VAS评分、疼痛缓解度、生活质量评分和并发症情况。采用视觉模拟疼痛评分(VAS)对疼痛测定疼痛强度，由患者口述医生记录，无痛时的VAS值为 0，最剧烈疼痛时为10。VAS值1－3为轻度疼痛，4－6为中度疼痛，7－10为重度疼痛。

10.运用诱发电位监测

射频热凝术的关键在于穿刺针能否准确地到达三叉神经半月神经节内，常从前侧方入路进行穿刺。运用诱发电位监控半月神经节射频热凝过程，能精确定位和限定毁损区域和判断毁损程度，提高射频疗效。

（5）与放射科医生密切合作

CT引导下半月神经节毁损术是一项疼痛介入手术，放射科医生发挥着重要作用，应注意与放射科医生密切合作，选择合适的穿刺点及穿刺路线。体表穿刺点选择传统的前侧入路进针点，该区域无大血管及神经，为便于观察进针时针体位置，穿刺针的针柄应与CT机架平行，便于引导时观察针柄。穿刺的角度及深度采用自制定位器测量，进针过程中不断进行CT扫描，调整进针方向，确保进针路线准确。进入卵圆孔后，严格控制进针深度，动作要轻柔不可以过猛过深。

五、禁忌症

    1.不合作者，包括精神失常者。

    2.穿刺部位的皮肤和深层组织内有感染病灶者。

    3.有出血倾向或正在进行抗凝治疗者。

    4.对局麻药过敏者。

5.低容量血症者。

6.严重的心、脑血管疾病的不稳定期。

六. 并发症

1. 面部麻木

射频热凝术后发生面部感觉减退和麻木者较普遍，有的患者有面部异样不适感觉，是触觉神经纤维损伤后的表现，但患者能理解为治疗反应，但须术前向患者交代清楚。长期存在的面部感觉障碍大约为12%。痛性感觉缺失在最近的文献报道中出现率仅为0.2%～5%。

2. 角膜反射迟钝或麻痹性角膜溃疡

是射频热凝术的常见并发症，术后角膜感觉减退，同侧角膜反射迟钝或麻痹性角膜溃疡，多由于进针过深有关，在CT引导下射频热凝毁损术由于定位准确，发生较少。

3. 咀嚼运动障碍

咀嚼无力或张口受限，多于射频热凝的温度过高和持续时间过长严重损伤三叉神经的运动纤维有关。一般当温度控制在80°C以下时，较少发生。

4. 视力减退、复视

穿刺方向偏内、偏深误伤视神经引起视力减退、误伤动眼神经或滑车神经引起复视等。

5.其它并发症

可发生口角流涎、术后患区窜跳感、面部带状疱疹等并发症。严重并发症的发生率(永久性的大脑功能缺失、麻木、显著的感觉异常)有时可达3%。

并发症的主要原因是穿刺不准确，穿刺针损伤了邻近组织所引起，或者是由于穿刺针位置不合适，损伤了邻近组织。在反复盲目穿刺时这些意外的情况是难以避免的。因而，提高穿刺准确性是规避并发症的主要途径，在CT的监视和引导下穿刺则可以确保穿刺的准确性，并通过观察造影剂扩散的范围预先判断针尖的位置和将热凝毁损的范围，这样就可以在减少并发症，保证疗效。

七、射频热凝的疗效

一组428例患者经射频温控热凝治疗后疼痛完全消失有409例，占治疗人数95.56%，其中有5例术后疼痛加剧，术后2天至2周疼痛消失，系大脑皮层痕迹反应所致。疼痛减轻13例，占治疗人数3.04%。无效6例，占治疗人数1.40%(均含有Ⅰ支疼痛者)。总有效率为98.59%。265例经3个月至2年随访，其中32例出现复发症状，复发率为12.07%。经再次射频治疗，疼痛停止。

射频温控热凝治疗的近期效果非常好，约96%～100%的患者治疗后可达到疼痛消失。复发率与热凝的范围有关。热凝的面积越少(保留的范围越多)，复发率就越高。伴轻微感觉缺失的病人，复发率为55%，术后有明显感觉缺失的病人，复发率为25%。

一项多中心射频温控热凝手术的研究表明，近期疼痛消失可达80%～100%，平均为94%，远期疼痛消失可达71%～94%，其复发率约为29%，它取决于是否仍有压迫神经根的血管。