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作者
头 晕 调 查 表首都医科大学宣武医院耳鼻咽喉-头颈外科丁秀勇
（根据实用眩晕诊治手册，JOEL A.GOBEL著，韩朝，王Z译。略有改动）
姓名： 性别： 年龄：
Ⅰ头晕时您是否有下列感觉，请完整阅读后，在第一栏“是”或第二栏“否”中打√来描述自己的感受。
是
否
是
否
1，感觉自己在转动或旋转，周围环境静止不动
是
否
2，头部运动时，视觉混乱或跳动
是
否
3，眼睛睁开是，周围物体绕着自己旋转或转动
是
否
4，眼镜闭上时，周围物体绕着自己旋转或转动
是
否
5，走路时失去平衡：向左转？
是
否
向右转？
是
否
6，摔倒的趋势： 向右侧？
是
否
向左侧？
是
否
向前？
是
否
向后？
是
否
7，旋转或转动的感觉发生在：躺下时？
是
否
向左翻身？
是
否
向右翻身？
是
否
向上看，向下看，弯身时？
是
否
8，头脑中有漂浮感
是
否
9，头脑中有旋转感
是
否
10，头重脚轻
是
否
11，失衡不稳
是
否
12，短暂昏厥/虚弱
是
否
13，意识丧失
是
否
14，头痛或头压力感
是
否
15，恶心呕吐
Ⅱ.检查“是”还是“否”，并在方框内打勾，空格内容根据实际情况填写
是
否
1，我的头晕是： 持续性
是
否
发作性的
是
否
2，头晕第一次发作是什么时候
是
否
3，如果是发作性的：
多久发作一次
持续多久（仅指感到自己或周围环境转动时间）
发作前有何预兆或正在做什么
是
否
4，两次发作之间有头晕吗？
是
否
5，头晕仅发生在特定位置吗？
是
否
6，黑暗中行走困难吗？
是
否
7，头晕时是否必须扶着东西才能站稳？
是
否
8，知道自己头晕的可能原因吗？
是什么？
是
否
9，什么会：止住头晕或让头晕好转？
使头晕加重？
引起发作？
是
否
10，头晕发作时，你有面对任何刺激性气味，油漆等？
是什么？
是
否
11，您有过敏的情况吗？
是
否
12，曾经有头部受伤吗？
是
否
有的话什么时候？
是
否
有的话有意识丧失吗？
是
否
13，有规律服用的药物吗？
什么药物？
是
否
14，吸烟或其他烟草使用？多少？
是
否
15，饮酒吗？平均每日多少？ 毫升
是
否
16，每天常规引用多少杯咖啡、茶或可乐？
是
否
17，做过耳科手术吗？什么时候？ 什么手术？
III. 有下列症状吗？在第一栏“是”或第二栏“否”中打√，并在受累耳朵前打勾。
是
否
1,听力有问题？ □双耳 □右耳 □左耳
是
否
何时出现？
是
否
越来越差吗？
是
否
听力有波动吗？
是
否
佩戴助听器吗？
是
否
2，有耳鸣吗？
是
否
试着描述下耳鸣
是
否
头晕时耳鸣有变化吗？如有，如何变化？
是
否
3，耳朵有胀满感或麻木感吗？ □双耳 □右耳 □左耳
是
否
头晕时有变化吗？
是
否
4，耳痛吗？ □双耳 □右耳 □左耳
是
否
5，有耳漏吗？ □双耳 □右耳 □左耳
是
否
6，听声有扭曲吗？ □双耳 □右耳 □左耳
是
否
7，对声音敏感吗？□双耳 □右耳 □左耳
是
否
8，感觉有耳溢吗？□双耳 □右耳 □左耳
IV.有以下症状吗？在第一栏“是”或第二栏“否”中打√，并在持续时间前打勾。
是
否
1，重影 □ 持续性 □ 间歇性
是
否
2，眼前有光点 □ 持续性 □ 间歇性
是
否
3，视觉模糊 □ 持续性 □ 间歇性
是
否
4，面部或四肢末端麻木 □ 持续性 □ 间歇性
是
否
5， 视觉混乱或黑蒙 □ 持续性 □ 间歇性
是
否
6，胳膊或腿无力或笨拙 □ 持续性 □ 间歇性
是
否
7，言语困难 □ 持续性 □ 间歇性
是
否
8，吞咽困难 □ 持续性 □ 间歇性
是
否
9，口周刺痛 □ 持续性 □ 间歇性
是
否
10，头部运动时视物混乱或跳动 □ 持续性 □ 间歇性
V. 在第一栏“是”或第二栏“否”中打√
是
否
1，用力或过度工作后出现头晕吗？
是
否
2，最近更换新眼镜了吗？
是
否
3，容易心烦吗？
是
否
4，长时间没吃饭会头晕吗？
是
否
5，头晕和月经或液体潴留有联系吗？
是
否
6，颈部曾受过伤吗
是
否
7，有糖尿病吗？胰岛素 口服药物
是
否
8，有高血压吗？平时血压 mmHg口服药物
是
否
9，有心脏病吗？ 药物
是
否
10，有高血脂吗？药物
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