微创的理念有不同的解读：以最小的医源性损伤换取最大的治疗效果;以尽可能小的操作创伤实现尽可能彻底的病变处理;解剖开放、解剖关闭。颅腔内手术最需要微创，这是脑功能和结构的特殊性使然。

　　颅腔内手术要产生微创效果，非精确定位、精密观察、精细操作和精心监测不行。这是因为颅腔内病变的位置相当隐蔽、病灶与其周围的脑功能区分界模糊、出入颅腔的血管和神经错综复杂。

　　1、精确定位

　　微创的目标从手术入路开始，就是以小皮瓣、微骨窗接近病灶，其前提是准确判断病变的位置。神经导航就是术前精确定位、术中实时判断切除范围的技术，包括定向仪框架导航、超声波声像导航和磁共振影像导航。

　　早在1947年，神经外科就开始了定向仪框架导航，但其缺陷很多，应用范围很小。

　　目前，在大多数人看来，磁共振影像导航是神经导航的主流。

　　但其缺点显而易见：

　　(1)结构性脑飘移不可能完全纠正，磁共振影像不能准确导航;

　　(2)根据术前影像资料导航，不能实时反映手术进程;

　　(3)磁共振设备笨重、操作繁杂、费时，实际应用不方便;

　　(4)磁共振设备昂贵，手术室屏蔽磁场和手术器械去磁化成本高，不容易推广。

　　实时B型超声波检查技术发明和广泛应用之后，在磁共振影像导航之前就出现的超声波声像导航再度受到重视。

　　与磁共振影像神经导航相比，超声波声像导航具有明显的优势：

　　(1)术中超声发现病灶的几率高、可精确定位病灶、准确判断病灶的边缘和范围;

　　(2)术中超声引导颅腔手术没有脑漂移，可精确导航;

　　(3)术中超声操作简便、迅速，每次检查仅需2-3分钟，是真正的实时导航且可反复应用、同时为多台手术导航;

　　(4)术中超声操作规程简便、易学好用，容易推广;

　　(5)术中超声对手术室和手术器械没有特殊要求，不增加额外的费用;

　　(6)超声波设备简单、价格不高，已经成为各级医院常备的诊断仪器。

　　精确定位技术的简化：以超声波导航替代磁共振导航。

　　2、精密观察

　　只有精细操作，才能产生微创效果，其前提是将病灶及其比邻结构看清望准，这需要借助光学仪器延长视觉功能。

　　颅腔内手术可比喻为井下作业或坑道作业(operation in the pit)。病变在颅底、脑中线区、脑深部，眼睛直接观察，很难清楚显示病灶及其比邻结构。光学仪器能够放大并照明手术野，安装在万向支架上的光学镜头犹如 “长柄眼”，可帮助手术医师从多个角度将病灶及其比邻结构显露清楚。

　　数字图像采集技术发明和应用之后，光学镜头的使用既可采用镜头手术模式(镜头图像引导显微操作)，又可采用视屏手术模式(视屏图像引导显微操作)。

　　镜头手术模式的缺点是束缚手术医师的手和眼，譬如，显微镜镜头手术模式就有如下缺点：

　　(1)镜头手术模式使用的显微镜头及其支架体积庞大，占据空间相当多，器械传递和手术操作都受到很大的影响;

　　(2)在显微镜镜头手术模式中，手术医师目不转睛地通过镜头观看手术野，进行“近距离观察、远距离操作”，必须长时间屈颈，不能随时变换姿势，手术操作容易疲劳和不适;

　　(3)术者、助手、器械护士把握手术进程的方式和效果不同，手术中配合困难。

　　视屏手术模式有很多优点：

　　(1)不束缚手的操作和眼的观察，术中可随意变换姿势，手术操作舒适;

　　(2)术者、助手和护士获得相同的视觉信息，术中配合容易;

　　(3)可同步观摩手术进程，便于多人实时讨论手术难点和直观教学;

　　(4)可保存手术的电影资料，便于回顾分析和教学研究;

　　(5)可简化术中观察系统，设备轻便、成本低廉;

　　(6)可优化组合多种光学镜头，取得最佳观察效果。

　　精密观察技术的简化：以视屏手术模式替代镜头手术模式。

　　3、精细操作

　　精细操作可谓显微手术。不要将显微手术等同于显微镜下的手术。除了显微镜，光学仪器还有放大镜、远视镜、内视镜和外视镜。视屏手术模式突破了焦距的限制，精细操作可以在任何光学镜头下进行。选择何种光学镜头，随其所好。相应地，显微手术的概念也应该扩展为在任意光学镜头下进行的精细操作。

　　显微手术的器械必然是精致的、轻巧的。采用显微手术处理实质病灶，2×3 cm的工作通道即可，推荐视屏手术模式，好处是可随意选择显微镜、远视镜、外视镜或内视镜，可通用精细的手术器械;采用显微手术处理囊液病灶，工作通道不必超过1 cm，创伤可以降到最小，只是非内视镜不可，手术器械也要更精细的。

　　顺便说一句，显微手术和微创手术应该区分。显微手术是手段，是产生微创效果的方式;微创手术是效果，是显微手术的结果。

　　4、精心监测

　　监测是为了保护。颅腔手术进程中的神经功能监测，应该覆盖脑、脊髓、颅神经和脊神经。监测脑的功能，可采用脑电图或脑磁图;监测脊髓的功能，可采用脊髓电图或脊髓诱发电位;监测颅神经和脊神经的功能，可采用感觉诱发电位、听觉诱发电位、视觉诱发电位、运动诱发电位等。

　　其中，脑电图监测大脑皮层功能，感觉诱发电位监测感觉神经功能，听觉诱发电位监测听神经功能，视觉诱发电位监测视神经功能，运动诱发电位监测锥体束功能。此外，面神经功能的监测可以直接刺激面神经，三叉神经功能监测既可直接刺激又可诱发电位。至于脑磁图，监测脑功能昂贵、费时。

　　微创神经外科同样要遵循必要和简捷的原则，能简单做到的，就不要采用复杂而繁琐的方式。“我们有磁共振神经导航，你们没有”，这是炫耀;“他们有脑磁图，我们也要有”，这是攀比。采用微小的皮瓣和骨窗入路，必须保证以捷径到达病灶，前提是定位准确。若根据CT、MRI等影像资料能够准确定位，就不要去想导航。非要导航，也不必总是舍不得磁共振导航，采用超声波导航就可以了。

　　业内人士不要迷信“绝大多数手术都是在显微镜下完成”。显微镜也好、内视镜也罢，都是观察工具。眼睛看得清楚的病灶，非要在显微镜下观察，犹如走路很平稳却要杵拐杖，不过是装样而已。真是需要光学镜头，也不必迷恋镜头手术模式，视屏手术模式易学好用，成本低、轻便，还可以选择多种光学镜头，为什么要断然拒绝呢!

　　“没有神经功能监测就没有微创神经外科”，并非如此绝对。在病灶内操作，即使是功能区，手术也不会导致严重的功能丧失。如果病灶很大，肉眼所见的病变都不能切除掉，神经功能监测不过是故弄玄虚，不值得耗费过多的时间和精力。在病灶与功能很重要的正常组织之间操作，神经功能监测才有意义。神经功能监测在颅底，特别是桥小脑角区手术中最重要。