授课教师

李明章

课程名称包头市中心医院普外科张茂

外科学

课次编号

1

授课时间

2010-04-01

授课年级

临床医学2006级

授课方式

理论课

授课内容

周围血管和淋巴管疾病

学时数

2

教

学

目

的

1、了解下肢缺血性和瘀血性疾病的原因，诊断和鉴别诊断。

2、掌握血栓闭塞性脉管炎的临床表现，病理演变和临床分期，诊断和治疗原则。

3、了解急性动脉栓塞的诊断和治疗。

4、了解动脉瘤和损伤性动静脉瘘的临床表现和治疗。

5、掌握单纯性下肢静脉曲张的临床表现、诊断和治疗。

6、熟悉原发性下肢深静脉瓣膜功能不全的临床表现、诊断和治疗。

7、了解下肢深静脉血栓形成的诊断和治疗。

8、了解下肢淋巴水肿的诊断要点和治疗原则。

主

要

内

容

1、血栓闭塞性脉管炎的临床表现，病理演变和临床分期，诊断和治疗原则。

2、单纯性下肢静脉曲张的临床表现、诊断和治疗。

3、熟悉原发性下肢深静脉瓣膜功能不全的临床表现、诊断和治疗

4、了解下肢缺血性和淤血性疾病的原因、诊断和鉴别诊断。

5、了解急性动脉栓塞的诊断和治疗。

6、了解动脉瘤和损伤性动静脉瘘的临床表现和治疗。

7、了解下肢深静脉血栓形成的诊断和治疗。

8、了解下肢淋巴水肿的诊断要点和治疗原则。

复

习

思

考

题

1. 简述血栓闭塞性脉管炎与动脉硬化性闭塞症的诊断与鉴别诊断要点。

2. 简述急性左股动脉栓塞的临床特征和处理原则。

3. 简述下肢深静脉血栓形成的临床分型，诊断要点和治疗原则。

4、原发性大隐静脉与深静脉瓣膜功能不全的鉴别？

教材参考  文献

1、《局部解剖学》第六版 彭裕文主编 。

2、《黄家驷外科学》第六版 中册 吴阶平主编。

3、《临床血管外科学》张培华主编。

4、《外科学》第五、六版   吴在德主编。

教

研

室

意

见

教    学    内    容

时间

分配

媒体选择

第五十章  周围血管和淋巴管疾病

第一节   概  论

一、主要病理改变

狭窄、闭塞、扩张、破裂及静脉瓣膜关闭不全。　　

二、主要症状和体征

1、疼痛

（1）间歇性疼痛

（2）持续性疼痛  又称静息痛

2、浮肿

（1）静脉性浮肿

（2）淋巴水肿

3、感觉异常

（1）沉重

（2）感觉异常

（3）感觉丧失

4、皮肤温度改变

5、色泽改变

（1）指压性色泽改变

（2）运动性色泽改变

（3）体位性色泽改变

6、形态改变

（1）动脉形态改变

（2）静脉形态改变

7、肿块

（1）搏动性肿块

（2）无搏动性肿块

8、营养性改变

（1）皮肤营养障碍性改变

（2）溃疡或坏疽

（3）肢体增长变粗

第二节  周围血管损伤

一、病因

1、直接损伤

    包括锐器伤和钝性损伤。

2、间接损伤

二、病理

主要病理改变包括：

    ①血管连续性破坏

    ②血管壁损伤但连续性未中断

③有热力造成的血管损伤

④血管损伤后继发性病理改变

三、临床表现和诊断

1、具有确诊意义的症状

①动脉搏动消失伴肢体远端缺血征象

②搏动性出血

③进行性或搏动性血肿

2、具有拟诊意义的症状体征

①与创伤不相称的局部肿胀

②邻近主干血管的穿通伤出现伴行神经损伤症状

③不能用已知创伤解释的休克

3、静脉损伤的诊断依据

①无骨折和动脉损伤

②自伤口深部持续涌出暗红血液

③出现缓慢增大的非搏动性血肿

四、治疗

1、基本原则   急救止血和手术治疗

2、急救止血   创口垫塞纱布止血，局部加压包扎止血，止血带压迫止血，血管钳钳夹止血

3、手术治疗   基本原则是止血清创和处理损伤血管

第三节  动脉疾病

一、血栓闭塞性脉管炎（Buerger病）

主要累及四肢中、小动、静脉，以下肢血管为主。我国各地均有发病，而以北方多见。好发于男性青壮年，女性少见。1908年，Leo Buerger发现病变血管有炎性反应和血栓形成的特点，故命名为血栓闭塞性脉管炎。

1、病因及病理

　　本病的病因至今尚未完全明了。吸烟、寒冷、潮湿、营养不良和性激素异常一直被认为是本病的主要发病因素，而吸烟与发病的关系尤为密切。近十多年来，免疫因素受到重视。通过对本病体液免疫、细胞免疫及免疫病理学的观察，不少学者认为，本病为一自身免疫性疾病。

　　病变主要侵犯中、小动脉，伴行静脉亦多有病变，但程度较轻。病变动脉缩窄变硬，血管全层呈非化脓性炎症。内膜增厚，内皮细胞和纤维细胞增生，淋巴细胞浸润。中层为纤维组织增生，外层为广泛性纤维细胞增生。血管壁的一般结构仍存在，管腔内血栓形成，使血管闭塞。后期血栓机化，可使血管腔再通，但再通的细小血管不能代偿正常的血流。

2、临床表现

　　本病起病隐袭，病理进展缓慢，常呈周期性发作，往往需经数年后才趋严重。病程的演变，根据肢体缺血的程度，可分为三期：

　　（1）一期（局部缺血期）　为病变的初级阶段。主要表现为患肢麻木、发凉、怕冷、酸胀、易疲劳、沉重和轻度间歇性跛行。后者为本期典型征象。常有游走性血栓性静脉炎。

　　（2）二期（营养障碍期）　患肢麻木、发凉、怕冷、酸胀等症状加重，间歇性跛行日益明显，行走距离缩短，休息时间延长，疼痛转为持续性。在肢体处于休息状态下，疼痛仍不止，称为静息痛。夜间更为明显。

　　（3）三期（组织坏死期）　除上述症状继续加重外，患肢严重缺血，静息痛更为加重，疼痛剧烈，经久不息，患者日夜屈膝抱足而坐，稳夜不眠。食量减小，体力日衰，明显消瘦。若并发局部感染，可出现发烧、畏寒、烦躁等全身毒血症状。肢端组织缺血更为严重，产生溃疡或坏疽。大多为干性坏疽，趾（指）端干枯发黑，可向近端延伸。坏死组织脱落后，形成经久不愈的溃疡。若继发感染，则呈湿性坏疽。

3、诊断

血栓闭塞性脉管炎有明显的临床症状和体征，诊断一般并不困难。

（1）诊断要点

①绝大多数病人是青壮年男子，尤有长期大量吸烟嗜好；

②肢体足背或（和）胫后动脉搏动减弱或消失；

③肢体有游走性血栓性浅静脉炎的病史或临床表现；

④初发时多为单侧下肢，以后累及其它肢体；

⑤一般无高血压、高血脂、动脉硬化或糖尿病等病史。

　（2）为了确定动脉闭塞的部位、范围、程度及侧支循环形成状况，还可行下列检查

①肢体抬高试验（Buerger氏试验）

患者平卧，患肢抬高45°，3分钟后，观察足部皮肤色泽变化；然后让病人坐起，下肢垂于床旁，观察肤色变化。若抬高后足趾和足底皮肤呈苍白或腊黄色，下垂后足部皮肤为潮红或出现斑块状紫绀时，称为阳性结果。

②皮肤温度测定

检查肢体不同部位的皮肤温度，两侧肢体相互对照，可显示患肢皮肤温度降低的程度和范围，有助于了解动脉闭塞的部位和缺血的程度。患肢皮温较健侧低2°时，即表示血液供应不足。

③电阻抗血流图测定

应用血流图侧定仪，以测定组织的阻抗，来了解血液供应状况和血管弹性。患肢血流的波形，呈升支峰值幅度降低，降支下降速度减慢，其改变程度与患肢病变程度相平行。

④多普勒超声血管测定和血流测定采用多普勒超声诊断仪

直接探查受累动脉，可以显示病变动脉的形态、血管的直径和血液的流速等。

⑤动脉造影

可清楚显示动脉病变的部位、程度和范围，以及侧支循环情况。但动脉造影可致血管痉挛、加重肢体缺血及损伤血管等不良后果，不宜常规应用，一般在作血管重建性手术前才考虑。

4、鉴别诊断

　　血栓闭塞性脉管炎应与下列疾病相鉴别：

　（1）闭塞性动脉硬化症血栓闭塞性脉管炎和闭塞性动脉硬化症   均为慢性闭塞性脉病变，二者在症状、体征和病程发展上颇为相似，但闭塞性动脉硬化症有下列特点：①患者年龄较大，大多在50岁以上，不一定有吸烟嗜好；②常伴有高血压、高血脂，冠心病、动脉硬化或糖尿病；③病变动脉常为大、中型动脉，如腹主动脉分叉处、髂动脉、股动脉或N动脉，很少侵犯上肢动脉；④X线摄片可显示动脉有不规则的钙化阴影；⑤无游走性血栓性浅静脉炎的表现。

　（2）雷诺（Raynaud）综合征　为血管神经功能紊乱引起的肢端小动脉发作性痉挛，其临床主要表现，为当受冷或情绪激动后，手指（足趾）皮色突然变为苍白，继而发紫，逐渐转为潮红，然后恢复正常。少数血栓闭塞性脉管炎患者，早期也可出现雷诺综合征的上述表现，因而必须与其相鉴别。雷诺综合征的特点如下：①大多为青年女性；②发病部位多为手指，且常为对称性发病；③患肢动脉搏动正常，既便病程较长，指（趾）端也很少发生坏疽。

　（3）多发性大动脉炎　多见于青年女性；病变常累及多处大动脉；活动期常有低烧、红细胞沉降率增快；造影显示主动脉主要分支开口狭窄或阻塞。

　（4）结节性动脉周围炎　本病主要侵犯中、小动脉，肢体可出现类似血栓闭塞性脉管炎的缺血症状，其特点为：①病变广泛，常累及肾、心、肝、胃肠道等动脉；②皮下有循动脉行径排列的结节、紫斑、缺血或坏死；③常有发热、乏力、红细胞沉降率增快及高球蛋白血症等；④确诊常需行活组织检查。

　（5）糖尿病性坏疽　血栓闭塞性脉管炎发生肢端坏疽时，需与糖尿病性坏疽鉴别。糖尿病患者有繁渴、易饥、多尿的病史，尿糖阳性，血糖增高。

5、治疗

　（1）治疗原则

主要是促进侧支循环，重建血流，改进肢体血供，减轻或消除疼痛，促进溃疡愈合及防止感染，保存肢体，以恢复劳动力。重点是改善患肢的血液循环。目前，治疗血栓闭塞性脉管炎的方法很多，均有一定的疗效。现介绍一些较常用的治疗方法，可根据病情和临床分期，综合应用。

　（2）非手术疗法

　　A.一般疗法　严禁吸烟，防止受冷、受潮和外伤。患肢适当保暖，但不宜热敷或热疗，以免组织需氧量增加，加重组织缺氧、坏死。勿穿硬质鞋袜，以免影响足部血循环。患肢作Buerger氏运动，以促进侧支循环的建立。方法：患者平卧，抬高患肢45～60°，维持2～3分钟；然后患者坐起，两足下垂于床边，维持4～5分钟；再平卧，患肢平放于床上，休息4～5分钟。如此每日3次，每次操作5～10次。疼痛较重者可用消炎痛、索密痛等镇痛药。吗啡、唛啶等药易成瘾，应慎用。

　　B.药物疗法　

1.中医中药　根据中医辩证和西医辨病相结合的方法，采用中药分型治疗。

①阴寒型　多属于早期或恢复阶段。治则以温经散寒为主，佐以活血化瘀，可先用阳和汤加减。

②气滞血瘀型　多为第二期。治则以疏通经络，活血化瘀，选用当归活血汤加减。

③湿热型　为三期轻度趾端坏疽、溃疡继发感染。治则以清热利湿为主，佐以活血化瘀，可用四妙勇安汤加味或茵陈赤小豆汤加减。

④热毒型　为第三期继发感染及毒血症。以清热解毒为主，佐以凉血化瘀，可用四妙活血汤加减。

⑤气血两虚型　多见于恢复阶段或病久体质虚弱者。以补养气血为主，可用顾步汤加减。

2.血管扩张药　应用血管舒张药物，可缓解血管痉挛和促进侧支循环。常用的血管扩张药有：

①妥拉苏林（Tolazoline）

②罂杰碱（papaverine）

③烟酸　

④硫酸镁

⑤其它

　　3.低分子右旋糖酐　 能减少血液稠度，增加红细胞表面负电荷，抗血小板集聚，因而能改善微循环，防止血栓延伸，促进侧支循环形成。

　　4.去纤维蛋白治疗　

　　5.前列腺素E1（PGE1）　具有扩张血管、抗血小板和预防动脉粥样硬化作用，近年来才用于治疗血栓闭塞性脉管炎。

　　C.物理疗法

　　1.超声波

　　2.肢体负压与正负压交替疗法

　　3.高压氧　通过血氧量的提高，可增加肢体的供氧量。

　（3）手术疗法

　　1.腰交感神经节切除术　腰交感神经节切除后，能使手术侧下肢血管张力缓解，血管扩张，促进侧支循环的建立。

　　2.动脉血栓内膜剥除术　适用于股N动脉阻塞，动脉造影显示胫前、胫后或腓动脉中至少有一支动脉通畅者。

　　3.动脉旁路移植术　适应征与血栓内膜剥除术相同。应用自体大隐静脉或人工血管，在闭塞动脉的近、远端，行旁路移植，使动脉血流经移植的血管，供给远端肢体。移植材料，以自体大隐静脉最好。

　　4.大网膜移植术　适用于N动脉及其以下三支动脉广泛闭塞且静脉亦有病变者，分带蒂网膜移植与游离网膜移植两种。

　　5.肢体静脉动脉化　适用于动脉广泛性闭塞而静脉正常者。手术将动脉血流引入静脉，利用静脉系统作为向远端肢体灌注动脉血流的通道。分浅静脉型、高位深静脉型和低位深静脉型三种手术类型。

　　6.截肢术　趾（指）端已有坏疽，感染已被控制，待坏死组织与健康组织间界线清楚后，可沿分界线行截趾（指）术。若肢体有比较广泛的坏死，合并毒血症或有难以忍受的剧烈疼痛，经各种治疗均无改善，可考虑行截肢术。

二、动脉硬化闭塞症（arterisclerosis obliterans，ASO）

1、病因和病理

累及大中动脉；老年多见，>45岁，男>女；多合并高血压、高血脂、糖尿病；病理为动脉粥样硬化，中膜变性、钙化，脂质积聚，管腔狭窄、闭塞。

2、临床表现和诊断

   （1）早期为间歇性跛行，远侧动脉波动减弱或消失。后期可出现静息痛，皮肤温度明显减低、发绀，肢体远端坏疽和溃疡。

   （2）应与血栓闭塞性脉管炎鉴别（见表1）

                        表1