喉结核

一、概述

喉结核为耳鼻咽喉结核中最多见者，该病多由开放性肺结核经气道播散而来，原发性的极少。它分浸润型、溃疡型与肿块型三型，好发于喉的后部以及声带、室带、会厌等处，是由结核杆菌感染引起的。患病后应及时治疗并进行隔离。

1.病因：系结核杆菌感染。原发性甚少，多继发于较严重的肺结核或其他器官的结核，通过接触，血行或淋巴途径传播而来，喉部的接触性传染是因带菌痰液附着于喉部黏膜或黏膜皱褶处，细菌经微小创口或腺管开口侵入黏膜深部而引起的。

2.病理分型：喉结核的病理变化主要为渗出、变质和增生3种病变性质。一般可分为3种类型。①浸润型：黏膜局限性充血、水肿，黏膜下有淋巴细胞浸润，形成结节；②溃疡型：结核结节中央发生干酪样坏死，形成结核性溃疡，常伴有继发性感染。其特点是溃疡周围有不整齐的潜行边缘。病变发展可侵及喉软骨膜，发生软骨膜炎；③增生型：晚期浸润病灶纤维组织增生，病情好转时，可呈瘢痕愈合，部分病灶形成结核瘤。

二、临床表现

1.症状：早期喉结核可无自觉症状，仅于常规喉部检查发现之。喉结核早期症状可有喉部不适，刺激、灼热及干燥感等。声嘶变化为进行性，但亦视病变之部位及范围而定，早期发音易感疲竭，渐呈嘶哑无力，晚期可至完全失音。如会厌、杓状软骨、杓会厌皱襞等处发生病变，溃疡，则有吞咽疼痛及吞咽困难等症。病变发生两侧者，喉痛尤剧，常放射至耳部，以致影响进食。病变侵及软骨者，以上各症更剧，因水肿及结核瘤之发生，可阻塞喉部，而致呼吸困难。此外，尚有肺结核各症状，如咳嗽、痰血、发热、消瘦和贫血等症状。

2.体征：喉镜检查可发现以下之变化：①一侧声带或杓区及杓状软骨处明显充血、黏膜粗糙。②声带边缘或会厌呈鼠咬或锯齿样不整齐的浅溃疡。③披裂声带突或披裂间肉芽组织增生。④喉室黏膜或披裂软骨处重度苍白水肿、增厚。⑤声带活动受限或固定。⑥似肿瘤样的结核瘤发生于会厌根部或其他部位。⑦软骨膜炎与软骨坏死可导致环杓关节炎性粘连或喉狭窄。⑧喉瘢痕收缩引起喉狭窄。⑨急性粟粒性喉结核，咽及喉部黏膜肿胀，有散在性小结节，或淡灰色溃疡。以会厌及披裂处明显，并有涎液潴留。

3.并发症：可并发声音嘶哑、咽痛、吞咽疼痛、咳嗽、痰中带血、涕血、发热、盗汗、消瘦（营养不良）等全身中毒症状，或有淋巴肿块等。

三、医技检查

1.痰结核菌检查：痰液检出结核菌是诊断结核病最可靠的依据。目前使用痰菌检查法有：痰液涂片或集菌找耐酸杆菌，或痰液培养结核菌。

2.结核菌素试验：此试验阳性反应对结核感染有肯定的价值。一般用于青少年和儿童结核病病人。对成人引起的阳性反应，一般只认为是有过结核感染，并无临床诊断意义。

3.血清学检查：酶联免疫吸附测定（ELISA）检测结核抗体，阳性结果对结核病诊断有一定价值。

四、诊断依据

⒈有肺结核史。

⒉发音嘶哑、无力，喉部疼痛，严重者可放射至耳部，影响进食。如出现结核瘤或水肿可引起呼吸困难。

⒊喉黏膜苍白，潜行性鼠啮状浅溃疡，边缘不整齐。多发于喉后部，如杓隆突，杓间隙区。

五、容易误诊的疾病

应与喉癌、喉结核合并鳞癌及喉结核伴有假上皮瘤样增生等疾病鉴别。

六、治疗原则

1.全身抗结核治疗：喉结核常继肺结核而发生，故应依照肺结核之全身疗法，进行治疗。化疗是降低发病率、减少和消除传染源的主要手段。近年来，对结核病的研究有了突飞猛进的发展，随着结核基础学的研究、细菌学、药理学研究的进展，新抗结核药物的发现，结核病的现代治疗有了一些新的方法和观点。目前对结核病的治疗，多采用两种或两种以上药物联合应用，这样可以保证即使对有一种药原发耐药，仍有两个敏感药物联合，保证治疗成功，减少治疗失败。

⑴标准治疗方案：原则上所有进行化疗的病人都需要在医务人员的督促和指导下规则地进行治疗。可分为两个阶段：①引化阶段：即在短期内消灭极大部分的结核菌。用药方案：.链霉素、异烟肼，对氨基水杨酸钠（或乙胺丁醇）三药并用，每日一次，持续2个月。一般采用门诊治疗，病情重者可住院治疗。②继续治疗阶段：在完成强化治疗阶段后，为使结核菌不出现延缓生长期，可继续应用链霉素、对氨基水杨酸钠（或乙胺丁醇），每周给药2次，10～22个月的家庭治疗。

⑵短程治疗方案：即在短的疗程内，快速杀灭机体内的结核菌。其方案是：链霉素、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺四药并用，2个月后继以用异烟肼、利福平4个月；或用乙胺丁醇、异烟肼、利福平三药并，用4个月，或异烟肼、利福平、吡嗪酰胺三药并，用4个月，或用异烟肼6个月。

2.免疫疗法：当患者免疫功能低下时，吞噬细胞不能有效地全部消灭细胞内结核菌，形成肉芽肿性病变，出现类上皮细胞，这不仅不能清除感染菌，而且感染菌反而能在其中生长繁殖。所以如果经免疫学检查测定指标降低者可考虑进行免疫治疗。

七、预防

1.预后：喉结核之预后，由下列各种因素而决定。①肺部病变。肺结核与喉结核互相影响，发生于慢性纤维性肺结核病人，预后较佳。喉结核发生后，亦减低肺结核的痊愈率。②病人的全身情况与抵抗力。③局部病变的位置、范围。结核病变局限于喉的一小部分，浸润进行甚缓，表面平整而无溃烂者，预后甚佳。杓间隙发生浸润，声带显现溃疡者，患者多无痛苦，不致妨碍食，预后亦佳。病变仅局限于会厌者可有治愈之望。凡杓状软骨及会厌处发生浸润、肿胀等病变，侵及软骨膜、软骨者，预后不佳。④喉结核病人如兼有梅毒、糖尿病等，预后不佳。⑤妊娠常使肺结核及喉结核转重，预后恶劣。

2.预防：①控制传染源：浸润性和慢性纤维空洞性肺结核病人的排菌是结核病的主要传染源。对痰结核菌阳性的病人应予适当隔离，早期治疗，以防继发喉结核。患结核病的乳牛，排出的结核菌若污染牛乳，如消毒不彻底可引起人发病。因此，对乳牛及牛奶应加强严格管理和消毒，淘汰病牛，牛奶应低温消毒灭菌。②切断传播途径：结核菌侵入人体主要通过呼吸道传播。经空气飞沫、飞沫核、尘埃传播等。能否切断此传染途径，与社会环境卫生及个人卫生知识有密切关系。应教育病人在咳嗽、打喷嚏时用手帕掩口鼻，防止喷出感染性飞沫。养成良好的卫生习惯，不随地吐痰，对病人咳出的痰要正确处理和消毒。烧毁、深埋、75%乙醇、35%～40%丙醇或2%来苏水消毒以及煮沸20min，可杀灭病人痰液中之结核菌。此外，与病人同桌用餐时提倡公筷制、分食制，病人用后的食具应煮沸消毒；100℃时可立即杀死病源，70℃时10min，60℃时1h可死亡。可减少结核菌的传播机会。