三线减张鼻中隔矫正手术

听力学与耳鼻咽喉头颈外科

作者：臧洪瑞

本文发表于2015年9月

北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科



鼻中隔偏曲不仅影响偏曲侧鼻腔的通气功能，还能影响对侧鼻腔的生理功能和鼻窦的正常引流，最终引起一系列的症状。鼻中隔偏曲的患病率，既往的报告差别较大（16%~79%），这种差别可能与鼻中隔偏曲的判断标准和调查对象（如人种、年龄、性别等）不同有关。尤其是人种问题，欧洲人的头颅前后径较长，鼻梁高，气道空间较长；而亚洲人的头颅前后径较短，鼻腔较小。因此，亚洲人鼻中隔偏曲的发病率可能更高，应当得到足够的重视。



鼻中隔矫正手术发展历史

鼻中隔矫正手术是纠正鼻中隔偏曲的最有效手段，也是耳鼻咽喉头颈外科最常见的手术之一。早在1882年Ingals最早应用鼻中隔黏膜下切除术，至今已有一百多年历史，但直至1904年Killian才描述了此术式的详细方法，并被Cottle(1950年)广泛采用。1975年Smith将之改良为“鼻-鼻中隔矫正术”，将矫形与重建的范围扩大到整个鼻中隔及其延伸的部分。随着20世纪70年代鼻内镜的问世与发展，促进了鼻内镜下鼻中隔矫正手术的开展。在内镜直视下处理鼻中隔偏曲，术野清晰，扩大了传统手术适应证。但随之而来的问题是普遍存在过多切除鼻中隔支架的现象。这些术式虽能矫正鼻中隔偏曲，缓解症状，但由于大面积鼻中隔软骨和骨质被切除，造成鼻中隔主要支架缺失，使中隔黏膜过于松弛而摆动，并可导致鼻的缓慢变形，如鞍鼻、鼻背过宽、尖上区塌陷、鼻中隔穿孔等]。近年来出现了局限性鼻中隔成形术的新概念，它能很好地处理后段鼻中隔偏曲和局部的鼻中隔距状突(septal spurs)，只切除弯曲的部分软骨和骨质，保持了鼻中隔的硬度和支架。



鼻中隔偏曲产生的生物力学分析

如何通过解除导致鼻中隔偏曲的应力关系，纠正各种形式的鼻中隔偏曲的同时，保留鼻中隔软骨及正常骨结构支架，避免并发症，仍是一个十分值得探索的课题。



从骨的生长发育角度来看，颅骨完成发育较早，而鼻中隔软骨发育完成较晚，即在额骨与上颌骨、腭骨发育完成时鼻中隔软骨还在生长。因此鼻中隔的上下均已固定，会因为无法延长而形成上下的应力关系，其主要集中于较薄弱的鼻中隔软骨与周边骨之间的连接部位，可能是鼻中隔偏曲形成的最主要因素。另外，鼻中隔有多个骨或软骨组成，各部分生长是不平衡的。如图1，开始时鼻中隔是软骨性的，而后开始部分骨化。下方的犁骨、上颌骨鼻嵴、腭突最先骨化；而后鼻中隔后部逐渐向前骨化，骨化的顺序是从头侧到尾侧。当后方和下方的筛骨垂直板和犁骨、上颌骨腭突骨化固定后，软骨部分还在延伸生长。因此这种发育不均衡所造成的张力，主要作用于鼻中隔软骨的前、下和后方的三条线上，即与已骨化部分的交联处，形成受力的三个核心区域，形成突起，严重时形成嵴，矩状突，造成严重的偏曲。如图2所示，第一条张力曲线：方形软骨尾侧端与鼻小柱大翼软骨内侧脚之间，形成前位偏曲；第二条张力曲线：鼻中隔软骨与筛骨垂直板结合处，形成高位偏曲；第三条张力曲线：方形软骨与犁骨、上颌骨鼻嵴和腭骨鼻嵴交界处，形成后位偏曲以及形态各异的鼻嵴和距状突。



三线减张鼻中隔矫正手术

按照鼻中隔偏曲产生的生物力学规律，设计一种新的改良鼻中隔矫正手术术式，即三线减张鼻中隔矫正手术。其特征如下：保留大部分鼻中隔软骨和正常骨性支架；只切除三条张力线区域部分少许软骨及骨质，解除导致鼻中隔偏曲的应力。手术步骤如下：



首先于鼻前庭皮肤黏膜交界处行“L”型切口，且向鼻底延伸，切开黏膜、黏软骨膜和软骨，保留对侧黏软骨膜完整。内镜直视下分离切口侧鼻中隔黏膜软骨膜，向上向后直至筛骨垂直板及犁骨上后部，向下向后鼻中隔软骨下端与犁骨、上颌骨鼻嵴的连接，并细心分离对侧黏软骨膜。暴露3个张力形成核心区域：鼻中隔方形软骨尾端，鼻中隔软骨与筛骨垂直板结合处，鼻中隔软骨下端与犁骨、上颌骨鼻嵴或腭骨鼻嵴接合处。



术中用咬骨钳咬除三条线形骨条，第一张力区域（A,B）：方形软骨尾侧端的垂直软骨条，约2mm；第二张力区（C）：鼻中隔软骨与筛骨垂直板结合处部分筛骨垂直板前缘的垂直骨条；第三张力区（D）：咬除偏曲的犁骨、上颌骨鼻嵴和腭骨鼻嵴以及基底部水平软骨条。形成中隔方形软骨顶端连接，分离左右两面，游离前、后、下三边。若为软骨明显偏曲，可在凹面对软骨沿凹陷的方向划痕数刀，可以起到拉直软骨的作用；对重度高位偏曲的筛骨垂直板可用咬骨钳夹持使其骨折而不切除，然后把方形软骨复位于正中，对合双侧黏软骨膜。该术式保留了偏曲的软骨和骨质，这也是与传统术式的主要区别之处。



三线减张鼻中隔矫正手术的特征

该术式按照鼻中隔偏曲产生的生物力学规律，试图重新树立鼻中隔矫正的概念。通过解除产生三个张力的核心区域的方法，将发生变异的应力关系修正恢复正常，由新的应力关系来引起鼻中隔支架的重新塑型，以期在矫正鼻中隔偏曲的同时，减少手术并发疾病。它的意义在于：①保持中隔的厚度和硬度，否则黏膜愈合到一起会导致黏膜萎缩和变形，如中隔缺损太大，呼吸时中隔产生扇动及哨音；②有助于预防鼻锥和鼻尖的下塌，并可防止黏软骨膜层结缔组织的收缩；③减少鼻中隔穿孔的发生。



鼻腔阻力主要产生于鼻前部鼻瓣区。偏曲的部位如果位于功能性鼻瓣区的范围内并且在此形成整个鼻腔的最小面积，其鼻阻力会升高很多。因此对于鼻中隔前位偏曲的处理非常重要[20]。三线减张中隔矫正手术解除了方形软骨前端的张力，使其恢复至中线位置，对于位于鼻瓣区的前位偏曲病例效果非常明显，这也是该术式区别于局限性鼻中隔矫正手术等其它术式的关键点。



三线减张鼻中隔矫正术后的恢复与以往手术不同。传统完全切除中隔骨质手术后鼻腔恢复较快，但是如果保留软骨结构或术中施行骨折之后会出现肿胀时间延长、蓄骨愈合的时间，所以要保持耐心。术后要保证随访质量，避免鼻腔粘连和狭窄，并进行合理用药。



手术年龄的选择

多年来由于手术观念的局限性，我们常常把中隔矫正手术锁定为一个年龄限制，强调中隔手术应在18岁以后。这种旧的手术观念影响了几代人，认为未发育成熟的患者接受中隔矫正手术，鼻腔发生塌陷的可能性较大。现在看来有不少的儿童青少年一侧鼻腔已经完全偏曲阻塞，如果等到18岁，他会长期张口呼吸引起下颌骨的顺应性重塑改变，进而对生长发育带来负面影响，增加成年后惟患阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症的风险。对这些儿童已经不能用年龄来限制，早期恢复鼻腔的正常功能至关重要。El-Hakim等]以26位年龄4.5~15.5岁的儿童（平均年龄9.5岁）为研究对象，行鼻中隔矫正手术。在平均时间为3.1年的随访后，认为轻度的鼻背长度和鼻尖高度下降并无临床意义。因此只要保留正常的鼻部骨性支架，儿童鼻中隔矫正术并非禁忌。



结论

鼻内镜下用三线减张法进行鼻中隔成形术，简单易行，安全可靠，鼻中隔畸形矫正充分，有利于术后鼻腔代偿性改变向着生理状态转化，最终恢复鼻腔―鼻窦生理功能。尽管鼻中隔偏曲的特点和形式多样，但通过切除三线张力区域，消除中隔软骨和骨质之间的张力，可同时解决鼻中隔前位、后位、高位偏曲和嵴、距状突等局部畸形，符合鼻中隔偏曲产生的生物力学规律，将手术上升到微创水平。



细节决定成与败，我们应当思考结构重塑过程中细微之处，重视功能恢复干预中的人性化原则。正确认识解剖结构、生理功能和临床症状三者之间的辩证关系，最大限度地保留正常组织结构，恢复其基本生理功能，提高患者的生活质量，实现微创外科技术的宗旨。