双心室同步起搏可有效改善充血性心力衰竭伴心室内阻滞患者心功能, 已被多中心临床试验所证实。植入型心律转复除颤器( ICD) 作为治疗恶性室性心律失常最有效方法已广泛应用于临床。在植入ICD 患者中有相当一部分患者伴有充血性心力衰竭及心室内传导延迟, 而双心室同步起搏可使这一部分患者心功能得到改善, 从而可能减少恶性室性心律失常的发生, 减少ICD 的放电次数。目前具有双心室同步起搏功能的三腔ICD 已开始应用于临床。北京阜外医院心血管内科华伟
临床资料 患者男性, 65 岁, 10 年前因二度房室阻滞植入VVI 起搏器, 3 年前因电池耗竭更换DDD 起搏器。近两年因心功能不全, 夜间不能平卧, 反复住院治疗。近1年反复发作室性心动过速, 在家晕厥1 次, 伴小便失禁。曾用胺碘酮治疗, 但室性心动过速仍有发作。2002 年8 月行射频消融术, 术中因患者室性心动过速加速为心室扑动,心室颤动, 患者意识丧失, 行电除颤恢复窦性心律, 遂放弃消融。
心电图检查 起搏心律, QRS 时限240 ms, 室性心动过速发作频率150~ 180 次/ min。
超声心动图检查 左心室扩大, 内径63 mm, 左心室射血分数( LVEF) 0.27, 二尖瓣少到中量返流。
临床诊断 扩张性心肌病, 心功能III 级, 三度房室阻滞,起搏器术后室性心动过速。
InSync ICD 植入 患者于2002 年9 月18 日植入了三腔ICD(Medtronic 公司的InSync ICD) ( 图1) 。
手术操作 在局部麻醉下进行左侧胸前皮下切口。经锁骨下静脉穿刺送入起搏和除颤电极导线, 分别置于右心房、右心室和经冠状静脉窦插入其分支血管起搏左心室。右心室导线远端带有弹簧除颤电极, 与除颤器外壳构成除颤电路。在植入左心室导线之前, 先进行冠状静脉窦逆行造影,了解冠状静脉窦分支血管的情况。在起搏证实为左心室起搏心电图图形后, 分别进行左心室、右心室以及双心室和右心房起搏阈值和其它参数测试, 起搏测试完毕后, 再诱发心室颤动进行除颤阈值测试。术中测试结果为左心室起搏阈
值为1.2 V, 除颤阈值小于20 J。然后分别将左心房、左心室、右心室导线直接与三腔ICD的插孔连接, 最后, 再将ICD植于左胸前皮下囊袋里, 缝合切口。术后1 周超声心动图检查, 患者左心室射血分数从术前的0.27 提高到0.36, 心电图QRS 波时限从240 ms 缩短至180 ms。患者临床症状得到改善。
讨论 植入ICD 患者中有相当一部分患者伴有心力衰竭。心肌梗死后心力衰竭患者具有较高的病死率。MADIT和MADIT II临床试验证实了植入ICD 可明显降低患者的病死率。然而, 患者的心功能以及生活质量并没有得到改善, 近几年双心室同步起搏改善充血性心力衰竭伴心室内阻滞患者心功能近期和远期效果已被多中心临床试验所证实。对于植入ICD 患者再植入双心室起搏系统不仅增加了手术的复杂性及难度, 而且存在两个系统之间潜在干扰的危险性。目前将除颤功能与双心室同步起搏功能结合起来的三
腔ICD 已开始在临床应用。本例患者既有充血性心力衰竭伴心室内阻滞, 又有恶性室性心律失常, 应用三腔ICD 取得了较好近期效果。
中华心律失常学杂志 2002,6(6):356
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