阜外心血管病医院，心律失常中心   

华伟 王欢 刘志敏 王靖 樊晓寒 陈柯萍 张澍

                                                         北京阜外医院心血管内科华伟

   SureScan™起搏系统（Medronic, Minnesota, USA）是Medronic公司最新推出的可行MRI检查的新型起搏系统，已得到FDA认证并在美国上市，国内已得到SFDA批准。阜外医院近期为两例患者植入该起搏系统，在全国尚属首例，现总结如下。

病例1：男性，66岁。因活动后气短4年，加重2月余入院。入院后心电图提示交界区逸搏，心率55次/分，24小时动态心电图提示窦性心律，交界区逸搏心率，间歇性2度窦房传导阻滞，平均心率55次/分，最慢心率40次/分（夜间）。考虑诊断为“限制性心肌病，二尖瓣脱垂（中-重），二尖瓣关闭不全（重），三尖瓣关闭不全（中），主动脉瓣关闭不全（轻），肺动脉高压（中），心脏扩大，心律失常，房扑，间歇性二度窦房传导阻滞，室性期前收缩，短阵室性心动过速，交界区逸搏，完全性右束支传导阻滞，心功能Ⅱ级，高血压3级（极高危），高脂血症病史”。入院后经会诊认为患者存在植入永久起搏器指征。

病例2：男性，73岁。因发作性晕厥8天入院。患者在当地医院诊断为三度房室传导阻滞，植入临时起搏器后急诊入我院。既往患者有高血压病史十多年。入院诊断为“心律失常，高度房室传导阻滞，临时起搏器植入术后，冠心病，高血压病,2型糖尿病”。患者植入永久起搏器的指征明确。

考虑到两名患者为老年男性，有出现脑血管意外的风险，有可能在未来需要接受MRI检查，普通起搏器为MRI检查的禁忌。故选择植入美敦力的SureScan™起搏系统。分别于2011年8月1日和2011年8月2日在局麻下行SureScan™起搏器植入术，常规消毒铺巾穿刺右侧锁骨下静脉后送入5086 CapSureFix MRI™ （Medronic, Minnesota, USA）主动固定电极两根，分别固定于右心耳和右室流出道，（见图1）。连接导线和起搏器，制备囊袋，置入EnRhythm MRI™ SureScan™起搏器。缝合伤口。术后患者安返病房。

讨论：流行病学研究表明，65岁以上患者需要行MRI检查的几率是年轻患者的两倍1，而Kalin等人的研究表明约有85%的起搏器植入患者具有1个以上的合并症，需要进行全面的身体检查，约有50-70%的起搏器植入患者在一生当中需要进行MRI检查2。Sakakibara等人3的研究结果显示，在1年的随访期中有17%的起搏器植入患者需要进行MRI检查。但几乎所有主要的植入式心脏起搏器生产商网站上，都列明MRI检查是禁忌症，都推荐要避免进行MRI扫描。而美国美国放射学院 (ACR)与 北美放射学会 (RSNA) 警告：MR系统产生的磁场会导致心脏起搏器发生故障,对患者产生直接危害。

MRI对于传统起搏器的影响包括以下方面：1.影响起搏器的感知功能，造成起搏器误感知，抑制发放电刺激，给起搏器依赖的患者带来生命危险（见图2），或者造成起搏器不感知，发放非同步刺激信号，可能诱发室速或室颤。Mollerus等人4的研究提到，52名起搏器或ICD植入患者共接受了59次MRI检查，检查前后起搏阈值没有变化，但却发生小幅度的感知振幅与阻抗降低；7 次扫描显示了明显的心室非同步 (>20 beats);2.MRI磁场可能会导致起搏器发生电重置。在Sommer5等人的研究中，6.1%（7/115）的患者在MRI后出现了起搏器的电重置现象。3.1%（6/195）的导线出现起搏阈值的增加；3.MRI磁场带来的热效应可能会增加导线头端温度，损伤心肌，增高导线起搏阈值，严重时可能导致心肌穿孔。Sommer6等人的研究报道在0.5T的磁场环境下，SAR为0.6W/kg时起搏器导线头端温度最高可升高8.9℃，而当SAR为1.3W/kg时导线头端温度最高可升高23.5 °C.这必然会对周围心肌造成损伤。4.此外，磁场还会对起搏器造成机械故障，例如：交变磁场介导电流导致的感知不良、起搏不良，因磁力产生的扭矩或外壳过热导致的机械完整性的损害，因交变磁场干扰程序运行或电重置，电路/组件损害，磁场介导的振动/磁力导致导线脱位及机壳的机械损毁等。因此，对于装有永久起搏器的患者来说，MRI带来的风险可能是危险和致命的。而对于临床医师来说，是否应该积极的给那些有可能进行MRI检查的患者植入起搏器，这是一个困扰着临床工作者的问题。

SureScan™起搏系统由EnRhythm MRI™ SureScan™起搏器和5086 CapSureFix MRI™电极组成。该起搏器能够有效的有效控制簧片开关，防止电磁干扰导致电重置，减少电极导线因射频场（交变频场）而导致的升温。而电极经过重新设计能够减少电极与磁共振的梯度磁场、射频场相互作用，减少导线发热。因此整个起搏系统能够在MRI磁场环境下正常工作。在多中心，随机的临床研究中，464名患者植入 SureScan 起搏系统，随机分组 做MRI扫描 (MRI 组) 或者 没做MRI 扫描(对照组) 磁共振成像为常用的、临床所需的扫描强度1.5T，随访11.2 ± 5.2 月。研究结果表明SureScan™起搏系统被证实对患者MRI检查是安全的，MRI相关并发症完全没有发生(n = 211, p < 0.001)9。而Sommer等人7报道称在患者接受MRI后4个月随访时，MRI扫描组与未行MRI扫描组的导线起搏阈值没有显著性差异。植入SureScan™起搏系统后接受MRI检查需满足一定的条件，首先必须同时植入EnRhythm MRI™ SureScan™起搏器和与之配套的5086 CapSureFix MRI™起搏电极，此外患者接受MRI扫描应在植入起搏器6周之后，且起搏器植入在胸部，起搏阈值应< 2.0 V @ 0.4 ms，导线阻抗在200-1,500ohms之间,并且需程控打开MRI SureScan模式。

SureScan™起搏系统是第一款得到CE认证和FDA认证的MRI下安全的起搏系统，对于65以上的起搏器植入适应证患者，若患者有中风高危因素的：高血压、糖尿病等或有骨关节炎、脊柱相关疾病病史以及相关肿瘤高危因素者，应考虑到患者在植入起搏器之后存在需接受MRI扫描的可能，所以推荐此类患者植入可抗MRI起搏系统。此外，植入起搏器前曾经有过MRI检查史的病人或者年轻、一般状况良好的病人，如患者需要起搏器支持长达一生，可以考虑预先植入可抗MRI的起搏系统。