2005年5月, 欧洲心脏病学会在其网站上公布了新的慢性心力衰竭诊断与治疗指南(将在年内发表在欧洲心脏病学杂志上), 将心脏再同步化治疗( CRT) 列入慢性心力衰竭伴心室收缩不同步患者的I 类适应证; 同时, 否定了以右心室心尖部起搏为主导的传统的双腔房室顺序起搏治疗心力衰竭的方法。北京阜外医院心血管内科华伟
      适应证分为3类: I类, 有充分的证据和/或得到公认,治疗是有用的和有效的; II 类, 关于治疗是有效和有用, 存在不同意见( II a, 证据和多数意见认为是有用和有效的; II b,较少的证据和意见认为是有用和有效的); III类, 充分的证据和/或公认, 治疗是无效和无用的, 某些情况甚至是有害的。

      适应证指南制定的依据级别分为A、B、C 3级。A 级: 依据资料来源于多个随机的临床试验, 或荟萃分析; B 级: 资料来源于单个随机的临床试验, 或多个非随机临床试验; C 级:以专家们的一致意见作为建议的主要依据。
关于心脏再同步化治疗

       适应证为: 射血分数降低合并心室不同步( QRS宽度>120 m s) 的患者在最佳药物治疗后仍有症状( NHYA 分级,Ó ~ Ô级)时可接受心脏再同步化双心室起搏治疗, 以改善症状( Ñ 类适应证, 依据级别: A), 降低住院率( Ñ 类适应证,依据级别: A)和病死率( Ñ 类适应证, 依据级别: B) 。
       心脏再同步化双心室起搏可以改善症状, 提高活动耐量, 降低住院率。最近其降低长期病死率和全因住院率联合终点、降低病死率的疗效亦得到了证实。

       大约20% 的严重心力衰竭患者合并QRS 增宽( >120 m s) , 提示存在室内或室间传导异常。其中大部分患者表现为心室收缩的室内或室间不同步。QRS不宽的心力衰竭患者也可存在不同步。这些患者多合并二尖瓣返流。
       双心室起搏几乎同时刺激左、右心室, 改善了心室收缩的同步性, 降低了二尖瓣返流程度。成功植入该起搏装置需要过硬的技术, 患者要承受一定危险。植入操作相关的病死率应< 1%。
       两项大型双盲临床试验证实, 双心室起搏可以改善射血分数降低、QRS宽度>120 m s同时最佳药物治疗后仍有症状( NHYA 分级, III ~ IV 级) 的心力衰竭患者的症状和活动耐量, 疗效至少为6个月。
       COMPANION 研究中, 1 520 例NHYA 分级, III ~ IV 级、LVEF<0. 35同时QRS> 120 m s收缩不同步的患者随机接受双心室起搏( CRT) 或双心室起搏联合植入型心律转复除颤器( CRT-D)治疗。起搏治疗后病死率和全因住院率联合终点下降20%, 随访至16个月时, 二级终点病死率在CRT 组下降24% ( P = 0.06 ), CRT-D 组下降36% ( P = 0.003 ), 但CRT 和CRT-D组的病死率差异无统计学意义。尽管部分患
者符合目前的CRT 适应证, 但实际疗效不佳。CARE-H F研究随机入选了813例心室不同步和/或QRS 150 m s 的患者, 证实CRT可使死亡和因心血管事件导致住院的联合终点显著降低37% ( P < 0.001) , 使全因死亡降低36% ( P <0.001)。
关于传统适应证
      适应证为: 除了传统的心动过缓适应证外, 传统的右心室起搏在心力衰竭治疗中疗效不确切( Ó 类适应证, 依据级别: A)。
       心力衰竭患者存在传统起搏适应证时常使用起搏器治疗心动过缓。收缩功能不良的患者仅应用右心室起搏时可导致心室不同步, 进一步加重症状。回顾性分析发现, 合并高度房室阻滞或病态窦房结综合征的心力衰竭患者接受房室同步起搏治疗时病死率低, 存活时间延长。然而, 前瞻性随机对照临床试验表明, 相对于单纯心室起搏, 房室顺序起搏未能降低心力衰竭发生率。

                                                                                      中华心律失常学杂志 2005;9(4):312