经ERCP行胆管内外引流术是胆道梗阻最常用的治疗措施，对胆总管结石的治疗已成为一线治疗方法,对癌性阻塞性黄疸可用(ENBD)或胆管支架作为术前退黄的措施,对不能手术者也可通过置入胆管支架缓解临床症状,提高生命质量。总结我院2003年10月至2007年12月506例胆道梗阻行十二指肠镜下各种胆道引流，疗效满意，现报道如下。 乌海市人民医院介入血管外科潘小平

  临床资料和方法

一、一般资料

    本组病例506例，男性304例，女性202例，年龄34－83岁，平均61.42岁。所有患者术前均有不同程度胆道梗阻症状如腹痛、黄疽、发热等，同时伴有肝功能改变。经ERCP检查，结合B超、CT或MRI确诊良性疾病329例，包括肝胆管结石240例，良性狭窄89例；恶性疾病177例，包括肝门部胆管癌44例，胆总管癌87例，胰头癌25例，壶腹癌21例。其中各种原因引起的急性梗阻性化脓性胆管炎33例，胆源性胰腺炎37例。 32例伴有严重的内科疾病，包括心律失常、慢性阻塞性肺病、脑血管意外等。胆道梗阻病因及内镜引流方式见表1。

表1  506例胆道梗阻病因及内镜引流方式

疾病                  病例数      ENBD         ERBD      EMBE 

  肝胆管结石及炎性狭窄    329         297          32         －

  原发性肝门部胆管癌      44          18          26         －

  胆总管癌                 87         30          54         3

  胰头癌                   25          5          17         3

  壶腹癌                   21          5           11         5

合计                   506         355           140        11

    二、方法

    1、仪器与器械

     采用 Olympus TJF－230型电子十二指肠镜，鼻胆管为聚氯乙烯管（F7x240cm），内支架为两端带单瓣或多瓣倒刺的聚氯乙烯管（F8.5x5-8cm）。金属支架为镍钛合金。

    2、方法  

    内镜治疗前常规作肝肾功能、血淀粉酶测定。术前咽喉部利多卡因局部麻醉，肌肉注射安定5～10mg，静脉注射解痉灵20～40 mg。术中监测心率、血压和心电图。对伴有严重的内科疾病者及重症急性胆管炎患者专人负责生命体征监护。

先行内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP），造影后根据梗阻部位和病变性质来决定引流方式，（1）对于胆总管结石，根据结石大小行十二指肠乳头切开，并选择网篮和/或气囊取石，对于结石过大，难以通过乳头取出，先行机械碎石篮碎石。取石后放置鼻胆引流管引流。（2）对于重症化脓性胆管炎，实行过渡引流，内镜下直接行鼻胆管引流术（endoscopic naso-biliary drainage，ENBD），根据造影结果，将鼻胆管放置于梗阻部位的上近端。退出内镜后，自鼻胆管直接抽出胆汁；待病情好转、黄疸消退后再行EST或取石。对于乳头嵌顿结石引起重症化脓性胆管炎，立即行针状刀切开引流后，再行鼻胆管引流。（3）对于胆管良性狭窄，沿导丝置入扩张器扩张狭窄段后行胆道塑料支架引流术（endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD）或过渡引流，ENBD过渡引流观察一周后，再置入ERBD。（4）对于胆管恶性肿瘤（本身病变或周围恶性病变压迫引起），扩张器扩张狭窄段后行ERBD或行内镜胆道金属支架置放引流术（endoscopic metal biliary endoprothesis,EMBE）.通常根据ERCP结果确定病变性质、部位、胆管狭窄段长度选择引流管。塑料支架多为8.5F。金属支架长度应超出病灶两端1-2cm。

内镜治疗后观察生命体征、腹部体征和引流管引流情况，术后3h复查血淀粉酶，第2 d复查肝功能和血淀粉酶。内镜治疗后一般禁食1－2 d，淀粉酶正常以后可进流食或半流食。对术中胰管显影者及淀粉酶增高者，可给予抑制胰酶分泌药物预防和治疗急性胰腺炎。

    三、疗效判定   

以减黄为目的而引流者在引流后2～3周内黄疸消退，胆红素接近正常者为疗效满意；治疗化脓性胆管炎以1～2天体温下降，一周内症状完全消失为满意；预防感染者以2周内不发生感染症状，无黄疸发生者为疗效满意〔1〕；内镜胆道引流成功的标准是所有胆道梗阻症状缓解，包括腹痛缓解、黄疽减退、体温下降。

结       果

506例中481例得到成功引流，成功率95.1％，胆道梗阻症状得到缓解，黄疸减退、体温下降、疼痛缓解。33例合并急性化脓性胆管炎患者ENBD治疗后黄疸、发热、腹痛等症状24h内减退。240例胆总管结石患者术后三天经鼻胆管造影，225例胆管结石1次性取干净，15例患者结石残留，再次内镜取石。89例乳头炎、胆总管下段良性狭窄患者先行十二指肠乳头切开后再行ENBD治疗，狭窄解除，黄疸消除。37例胆源性胰腺炎患者经ENBD治疗，32例血尿淀粉酶迅速降至正常，病情控制，经综合治疗痊愈出院，4例形成重症胰腺炎，1例死亡。25例胰头癌病人中有4例采用胰管和胆管双支架引流治疗，效果明显。25例插管失败病人，有19例行经皮肝穿刺胆道引流（Percutaneous transhepatic choledochal drainage  PTCD）治疗。11例胆管恶性狭窄患者行EMBE治疗，大量浓黑胆汁自支架内涌出，黄疸减退，生活质量提高。全组平均引流时间为 43.3天（l－193天），其中ENBD 4.1天，ERBD 95.5天。

讨       论

    内镜下胆道取石和置放内支架内引流、置放鼻胆管外引流是胆道良性及恶性梗阻疾病内镜治疗的基本方法，内镜下胆道减压可通过置放鼻胆管外引流和置放内支架内引流来完成。而鼻胆管置放主要用于胆道冲洗，可反复进行胆道造影或治疗难治性结石病人,对急性化脓性胆管炎起到减压作用，对诊断性ERCP后病人可预防胆管炎的发生以及防止结石嵌顿等，称预防性引流。通过十二指肠置放内外引流管已成为胆道疾病治疗新标准。实践表明恶性胆道梗阻患者经有效地胆管减压后，不仅可以提高生活质量、延长生存期，而且还可以为部分患者创造化疗、放疗或根治性手术治疗的机会〔2〕。对于胆道梗阻，以往多采用外科手术的方法行 胆道引流。近年来随着内镜技术的提高和内镜医师 经验的积累，内镜在治疗胆道疾病方面的成功率大大提高。内镜治疗可在不麻醉、不开腹的情况下进行，具有创伤小、痛苦少、恢复快、住院时间短、疗效肯定等优点，充分体现了“微创治疗”的优越性，许多患者避免了外科手术。  

经内镜胆管引流术包括内引流和外引流两大类，前者我们采用了ERBD和EMBE,后者我们使用了ENBD，取得了较好效果，经内镜胆管引流术可广泛用于以下方面；良恶性胆管梗阻的减黄治疗，急性化脓性胆管炎的减压性引流，预防ERCP后胆源性胰腺炎或结石嵌顿的预防性引流，良性胆管狭窄内支撑，外伤性或术后胆瘘的治疗，以及配合溶石治疗，胆管内放疗，胆道功能检测等，与外科胆道短路手术及经皮肝穿胆道引流相比，经内镜胆道引流术应用更广，并发症及死亡率极低，对病人生理干扰小，且对病人体质要求低。对于胆道梗阻，应利用导丝选择引流范围最广泛的胆管；肝门部肿瘤由于部位的独特性，不仅手术切除率极低，而且姑息性手术如胆道短路术也极为困难；经皮肝穿胆管引流（PTCD）仍有一定的创伤性和较多的并发症，主要造成水电解质丢失、紊乱，需要住院补充及做引流管护理，患者难以出院，且PTCD常做为短时间姑息治疗措施，多为手术做准备。

  ENBD一般用于短暂性引流〔2.3〕，如急性化脓性胆管炎的减压，胆管梗阻和诊断性ERCP后预防胆管炎的发生及防止结石嵌顿，外伤性胆瘘的治疗等，常可做为首选措施，待治疗方案确定后再改行ERBD或EMBE，称过渡性引流。其优点是方便可靠，国产鼻胆管价格便宜， 可明确胆汁引流量，必要时可作冲洗、造影、注药等，且拔除引流管方便，而缺点是有胆汁丢失，影响体液水电平衡，病人生活有所不便，重度静脉曲张者慎用。

ERBD无胆汁丢失问题，食管静脉曲张者也可应用，但放置与取出较ENBD稍困难，不能进行冲洗、造影、注药等，因此更多地用于恶性梗阻的姑息性减黄〔4〕，其主要存在的问题是管腔的堵塞，一般塑料支架3个月内堵塞率为20％～30％，6个月以内为60％～70％，平均通畅期为3～5个月，因而一旦出现黄疸复发应立即予以更换。而EMBE11例，目前放置6月以上，均未发生再堵塞，较ERBD有明显优势。但经验较少，有待进一步积累。

  我们认为：（1）使用内镜下胆管内外引流术对急性化脓性胆管炎、各种原因引起的梗阻性黄疸、胆瘘及胆源性胰腺炎进行治疗，可改善梗阻性黄疸病人全身状况，降低死亡率。（2）内镜下胆管引流可最大限度延长无手术指征病人的恶性梗阻病人的存活期，提高其存活期生活质量，可为进一步化疗、放疗创造条件。（3）鼻胆管价格便宜，做为临时引流，可明确胆汁引流量，必要时可作冲洗、造影、注药等，且拔除引流管方便，具有其优越性。（4）ERBD无胆汁丢失问题，更多地用于失去手术机会的恶性胆道梗阻患者的姑息性减黄。（5）EMBE治疗胆总管恶性梗阻，减黄效果明显，无早期再阻塞问题。