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作者
胸腺瘤的外科治疗及临床分析
林锋 肖家荣 冉鹏
贵阳医学院附属医院胸外科
关键词 胸腺瘤；外科治疗；组织分型；临床分期；预后
胸腺瘤来源于胸腺上皮细胞，是临床最常见的前纵膈肿瘤，约占原发性纵膈肿瘤的21.5%⑴。由于其多源组织学特征及多变的生物学行为，往往临床预后分析结果差异较大。1999年WHO对胸腺瘤进行新的分型，为了总结胸腺瘤外科治疗的临床效果，我们对2005年1月-2009年9月手术治疗的78例胸腺瘤病例进行回顾性分析，探讨其临床特征及治疗效果。贵州医科大学附属医院普胸外科林锋
1 资料与方法
1.1一般资料 本组患者共78例，其中男性52例，女性36例。年龄16~72岁，平均年龄38.3岁。无临床症状，体检发现者31例；合并有胸痛、胸闷、咳嗽23例；合并有肌无力症状（MG）18例。按Osserman分型：Ⅰ型（眼肌型）10例，Ⅱa型（轻度全身型）4例，Ⅱb型（中度全身型）3例，Ⅲ型（重度激进型）1例。合并单纯红细胞再生障碍贫血1例。
1.2治疗方法 对于合并有MG患者，根据症状程度给予口服溴吡斯的明120mg～360mgMd，重度患者加服强的松20～60mgMd。手术时间选择为患者症状控制好，服药到最小维持剂量。手术均在全麻下气管插管下进行，采用常规开胸或胸腔镜微创手术，术后早期患者恢复溴吡斯的明的服用，根据患者病情决定是否使用呼吸机。
1.3病理分型及临床分期 根据WHO最新胸腺肿瘤分型标准进行病理分型，胸腺瘤A型（皮质型）10例，AB型（混合型）21例，B型（皮质型）42例，其中B1型18例，B2型16例，B3型8例，C型（胸腺癌）5例。采用Masaoka分期法进行临床分期，Ⅰ期（包膜完整，无侵润）30例，Ⅱ期（侵犯周围胸膜，或镜下包膜侵润）28例，Ⅲ期（侵犯临近器官）18例，Ⅳ期（胸膜播散）2例。
表1 胸腺瘤组织分型及临床分期
Masaoka
临床分期
A
AB
B1
病理分型
B2
B3
C
合计
I
II
III
IV
8
2
0
0
10
11
0
0
5
8
5
0
4
9
3
0
2
3
3
0
0
0
3
2
29
33
14
2
合计
10
21
18
16
8
5
78
2结果 本组患者常规正中切口开胸32例，左右外侧切口手术26例，胸腔镜微创手术20例。肿瘤完整切除65例；姑息性切除13例。术后行气管切开，呼吸机辅助呼吸12例，呼吸机使用时间1～10d。术后行辅助放疗15例
表2 胸腺瘤临床分型与MG分型
WHO
病理分型
I
MG分型
IIa
IIb
III
A
AB
B
C
4
2
4
0
1
1
2
0
0
0
3
0
0
0
1
0
合计
10
4
3
1
3讨论
胸腺瘤在形态学、生物学行为及临床表现方面差异较大，其治疗的效果不一。2004年WHO根据肿瘤细胞的形态特点及临床预后对胸腺瘤的进行了新的分型⑵，即将胸腺瘤分为A、AB、B、C四型，A型及AB型肿瘤细胞没有异型性，B型胸腺瘤细胞开始出现异型性，而且随着分型的升高异型性升高，而C型则划分为胸腺癌。在治疗的远期效果中，以A型及AB型最好，C型最差。临床分期则沿用国际通用的MASAOKA分期，分期越早，治疗效果越好。
胸腺瘤临床最常见的前纵膈肿瘤，约占原发性纵膈肿瘤的21.5%。甚至有报道占到同期纵膈肿瘤的79.7%⑶。胸腺瘤可发生于任何年龄段患者，但以成人为主，儿童罕见，无性别差异。本组患者中20岁以上患者72人，占92.3%。胸腺瘤早期往往无明显临床症状，患者偶有胸痛、气短、咳嗽，部分患者可伴随有其他系统性疾病症状，如重症肌无力、红细胞再生障碍性贫血、免疫球蛋白缺乏等。本组患者中有16例患者合并有不同程度的重症肌无力症状，约占20.5%；有1例患者出现再生障碍性贫血，约占1.3%。部分晚期胸腺瘤患者可因肿瘤压迫在、侵犯周围脏器出现上腔静脉综合征、声嘶、膈肌麻痹等症状。
在本组资料中以AB型、B1型、B2型最多见，分别占全组患者的26.9%（21／78）、23.1%（18／78）、20.5%（16／78），与文献报道基本相符⑷，而C型最少，仅占6.4%（5／78）。在病理分期中，以I、II期多见，约占全组患者的%，并以A、AB型为主，而III期、IV期以B型、C型为主，进一步证实胸腺瘤的组织分型和分期有较高的相关性。胸腺瘤与重症肌无力关系密切，约有10%的胸腺瘤患者合并有不同程度的肌无力症状，本组患者中有18例，约占23.1%。
胸腺瘤是一种具有潜在恶性的肿瘤⑸，一旦发现，均应该手术治疗。以临床病理分期、分型为的治疗依据，采用以手术治疗为主，结合化疗、放疗的综合性治疗。外科手术切除是整个治疗方案的重点，手术中尽可能完整切除肿瘤或最大限度切除切除肿瘤，包括前纵膈脂肪组织、受侵犯的胸膜、膈神经、肺组织及心包等。关于手术方式的选择包括胸骨正中切口、后外侧切口、胸腔镜微创手术等，手术的远期效果无明显差异。对于没有达到根治性切除的胸腺瘤，术中予钛夹标记后，术后行辅助性放疗。关于胸腺瘤的预后与WHO组织学分型及MASAOKA分期有着密切的关系，文献报道在组织学分型中5年生存率分别为：A型100%，AB型100%，B1型85.7%，B2型75.0%，B3型50.6%，C型71.4%，各组织类型之间生存率的差异有统计学意义。在临床分期中I期、II期、III期及IV期的5年生存率为94.1%、93.8%、73.3%、27.3%。故通过对胸腺瘤进行准确的分期、分型，从而可以指导临床对患者采用正规、科学的综合治疗
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