三镜联合胆总管切开一期缝合术20例报告

、  临床资料：

统计我院2004年～2007年4月采用三镜联合胆总管切开一期缝合术治疗胆总管结石20例，其中男11例，女9例，最大年龄72岁，最小年龄34岁，平均44.30岁。术前合并原发性高血压、Ⅱ型糖尿病3例，经围手术期处理正常后方予手术。

术前经B超、核磁共振检查明确诊断为胆总管结石及胆囊结石，胆总管结石直径大于1cm,ERCP取出困难者。

 2。手术方法：

术前一天用十二指肠镜行ERCP并保留鼻胆管引流。术日，平卧位，全麻，常规消毒敷盖，按四孔法放入腹腔镜器，通过剑下10cm转换器放入结石收集袋于肝下，先分离出胆囊管打一结，但不剪断。提起哈氏袋借以辨认胆总管、肝总管，明确三管关系后在三管交界处无血管区穿刺胆总管，然后用左弯剪纵形剪开胆总管约1-1.5cm，此时可见到留置在胆总管内的鼻胆管前端。从剑突穿刺鞘或乳中线穿刺鞘放入5mm纤维胆道镜探查胆总管，发现结石后用长弯分离钳或取石网取石，取出之结石即刻放入结石收集袋内。

取完结石后再用纤维胆道镜探查胆总管、肝总管、左右肝管，证实胆管通畅确认无异常后，用0/4带针微乔线行胆总管前壁连续缝合并浆肌层加强，打结应打4重结，以免滑脱。证实缝合可靠、无渗漏，离断胆囊管远端、威克带锁止血夹夹闭胆囊动脉，离断动脉远端。分离切割胆囊系膜切除胆囊。吸尽腹腔渗液，温氏孔处置管引流，从腋前线戮孔引出。

证实胆囊床无活动性出血、无误伤后，将胆囊放入结石收集袋内，将袋与结石一起从脐下戮孔引出，常规结束手术。

术中取石最多5枚，最少1枚，最大2.5cm。术后禁食、抗感染、补液维持水电解质平衡。术后鼻胆管引流出胆汁每天约200～400ml 。

手术时间最长3小时40分，最短2小时20分，平均2小时40分。出血量20～50ml。

    术后第1天可下床活动，第三天拔出腹腔引流管，第4天拔出鼻胆管并进流质或半流质饮食，拆出缝线，术后7天出院。

本组恢复顺利，均痊愈出院，无并发症发生。

3.讨论：

3.1三镜联合（十二指肠镜、腹腔镜、胆道镜）能完成胆总管切开探查、取石、引流、一期缝合，具有损伤小、出血少、疼痛轻、缩短患者住院时间等特点，特别适合胆囊结石合并胆总管大结石（1cm）或经EST取石困难者，但术中应注意如下问题：

⑴分离胆囊管后不即刻切除胆囊，用以牵引暴露胆总管。⑵胆总管前壁切开处应选在三管交界处无血管区，不宜靠近十二指肠，因该区血管丰富，易引起出血，影响手术操作。⑶胆管壁上的小出血点可电凝止血，但注意不要过多灼伤组织。⑷缝线不宜过长，以20cm左右为妥，以便利用腔内缝合打结器缝合打结。

3.2腹腔镜胆道探查术的评价：

腹腔镜胆道探查术（LCDE）在国内外开展仅十年左右时间，据不完全统计也只不过作了数千例，在已开展LC手术的多数医院还没有作这方面的工作，就其原因：⑴认为LCDE不如开腹胆道手术方便、自如和得心应手。⑵认为腹腔镜胆道手术太难，又缺乏有经验的医师指导。⑶处理继发性胆管结石没有EST（经内窥镜乳头括约肌切开术）方便。然而EST虽然是一种简捷有效的处理胆道结石的方法，但它的并发症相对较高，胆总管结石EST后胆道疾病复发率为12%左右。EST相关近期并发症为7%左右，包括出血（1%~5%）、急性胆管炎(1%~3%) ,胰腺炎(1%~5.4%)、肠穿孔(0.3%~2.0%)等。远期并发症12%左右，包括:胆总管结石复发（9.7%~11.9%）、胆管炎（9.7%~11.9%）、乳头狭窄（0.5%~6.8%）、胆囊炎（5.8%~6%）以及可能的恶变 【1】。EST关键是破坏了括约肌功能，因此，应避免不必要的EST。EST死亡率据文献报道为0.5-1.0%，后期并发症如胆管狭窄及反流性胆管炎等。因此外科医师和内镜医师对这种治疗方法有不同的看法和评价。

LCDE与传统手术比较具有损伤小、出血少、疼痛轻、恢复快等已是不争的事实，随着腔内缝合打结技术的改进，具有一定经验的腔镜医师通过训练，大多都能顺利完成这种手术。

3．3 胆管引流问题：

3．3.1腹腔镜胆道切开取石后放置T管引流，沿袭了传统的胆道手术方式，由于腔镜手术腹内脏器组织很少发生粘连，T管周围难以形成窦道，拔T管时间较传统方法大大延长。有报道在术后38―60天时拔管发生胆汁性腹膜炎者【2】。我们认为有勃于微创外科特点，应尽量少采用。

3.    3.2腹腔镜胆道切开一期缝合不放置引流。有作者认为，腹腔镜下放大10－15倍，缝合仅在切口边缘1－1.5mm进行，加之胆道已扩张术后不会形成狭窄，纤维胆道镜的应用又减少了术后残石的发生率，术后胆漏的发生应该较少。但笔者认为由于Oddis扩约肌术后会发生充血水肿，术后胆压可增高，胆漏的危险仍较大。笔者医院曾作过4例开腹胆总管切开一期缝合术，术中胆道下端均可顺利通过6号探条，证实胆总管下端通畅良好，但仍有2例发生胆漏，发生率50%。

4.    3.3胆囊管置管引流胆道一期缝合术。有作者用细输尿管通过胆囊管置入胆总管作引流，胆囊管用丝线结扎，术后1周～15天拨管。该方法可靠，较鼻胆管引流经济，但对较细的胆囊管不适用。

4．结论：

三镜联合即术前利用胰十二指肠镜安放鼻胆管引流、在腹腔镜下切开胆总管、利用胆道镜进行胆道探查、取石，然后一期缝合胆总管，避免了胆道功能的紊乱及电解质失调，加快了机体的恢复，减少了住院天数，是目前治疗该疾病创伤最小的方法，在掌握了腔镜下缝合结扎技术后临床上可作为治疗胆囊、胆总管结石的首选方法。

参考文献

1，和华，李国祥  微创技术治疗胆总管结石的进展.

中国微创外科杂志 , 2006，6(1)70

2，  陈训如，罗丁,主编.腹腔镜手术的并发症与对策.第1版.昆明： 云南科技出版社.1997.165.