一直以来， 上颌窦病变在鼻窦慢性疾病的发生中占首位， 且目前治疗上颌窦病变的主要手段为手术开放并扩大自然窦口， 解除中鼻道前、中筛区病变及扩大窦口、 重建上领窦的通气和引流是治疗上领窦炎的 关键。上领窦口的开放与否是鼻内窥镜手术疗效判断的主要依据。目前国内外对鼻内镜下手术处理上领窦开口的方法较为单一， 在开放上颌窦口的基础上有的学者认为需扩大上领口而有的学者却不提倡。在基本排除个体差异所致双侧组组中变异因素的条件下， 探讨鼻内窥镜术后上领窦病变复发与上领窦口开放的相互联系及相关因素， 从而进一步阐述鼻内镜下上领窦开口的处理方法。贵州医科大学附属医院耳鼻咽喉头颈外科喻国冻

1 资料与方法

1 . 1一 般资料 将经诊断为双侧慢性鼻窦炎并已行内窥镜鼻窦开放术的患者分为左侧组和右侧组( 均为2000年4月一 2005年3月开展的手术病例) 。随访时间均超过6个月， 病历资料完整。左右侧组配对均为213例( 213 侧) ， 其中男116例，女97例， 年龄10-75岁， 平均38..9岁。依据FESS广州慢性鼻窦炎、鼻息肉临床分型、 分期标准。I型2 期左侧、 右侧组分别3 7侧和3 9侧;1 型3 期左侧、 右侧组分别4 2侧和4 0侧; II型1期左侧、 右侧组分别1 0侧和8 侧; II型2 期左侧、右侧组分别5 5侧和5 3侧; III型3 期左侧、 右侧组分别3 6侧和4 0侧; III型左侧、 右侧组分别3 3侧和5 3 侧; 左右分型、 分期根据标准按照C T结果严格分类。统计学分析P> 0 . 0 5， 两组病例分型分期差异无显著性。

1 . 2 手术方法 鼻窦开放主要采用经典和改良上颌窦开放术式。以上颌窦引流畅通为原则， 有意识地将左右上领窦口作一手术比较，有180例为表面加局部麻醉， 3 3例为全麻， 两组的上颌窦中鼻道开放法略有不同。分别为:

1 . 2 . 1左侧组上颌窦自然孔开放法Messerklingnger经典F ES S术式， 即于钩突前缘弧形切开， 咬除中鼻道前端黏膜及钩突， 开放前筛， 暴露上颌窦自然孔， 不明显者以探针或弯曲吸引头定位， 用开筛钳咬除自然孔上下及后囟部分， 前囱部可用反张咬骨钳咬除。上颌窦开窗孔直径在1.0一1.5c m( 上下径， 前后径) 。

1 . 2 . 2 右侧组同左侧组切除钩突， 探查和定位上颌窦自然孔， 并由此插人刀刃朝外的豆刀( 弯形镰状刀) ， 尽量沿上颌窦开窗的上缘， 即眶底板与纸板交界处， 由上颌窦内向鼻腔内后挑开部分后囟，而后插人前向剪切式咬骨钳， 继续沿上缘向后开放， 包括后自黏膜和全部上颌窦中鼻道内侧骨壁。在接近后边缘， 即上颌窦后壁和内壁交界处时， 换用反张咬骨钳自后向前， 沿窦口下缘， 即下鼻甲上缘切除全部上领窦中鼻道内侧骨壁和黏膜。

咬除残余部分， 修整边缘， 使其上下径> 1.0c m ， 前后径> 1..5cm 。开放上领窦自然孔过程在0 °和7 0 ° 鼻内窥镜直视下进行。

1 . 3 测量方法 在鼻内窥镜直视下插人直径3m m吸引头或上颌窦咬骨钳( 头部宽度预先测量)放人上颌窦口， 作为参照， 目测其上下、 前后径大小， 测量只记录上下径小于和大于1.0c m， 前后径小于和大于1.5cm。两种结果。 其中有条件的5 6例于术后6 个月以上复查C T ， 测量结果证实上颌窦开口与术中及术后6 个月目测结果基本一致。

1 . 4 随访 术后随访为15d第1 次、 3 0d第2次、 6 0d 第3 次， 开放良好者6 个月以上第4次， 绝大部分行内窥镜复查。狭窄闭锁者依据具体情况，在随访中及时进行再开放和增加随访次数。两组患者均依据病情给予相应的术前和术后药物治疗。依据术后6个月 鼻内窥镜检查结 果， 将上颌窦开窗分为: 开放良好， 窗口直径>=5mm和复发( 6个月后需再次或多次开放者， 包括窦口狭窄、 闭锁、局部瘫痕闭塞或水肿及息肉封闭窗孔) 。

1 . 5 统计学方法 采用S P SSn. 0 软件包进行统计学分析。

术后随访6个月病变复发， 上领窦口狭窄、 闭合和阻塞或息肉样变左侧分别为2 8侧( 1 3. 1 %) 、1 9侧( 8 . 9 %) 、 1 1侧( 5 . 2 %) 和右侧分别为2 0侧( 9 . 4 %) 、 8 侧( 3 . 8 %) 、 4侧( 1 . 9 %) ， 均重新开放上颌窦自然孔。左侧组再次开放1 次的2 8侧， 2次的1 6侧， 3 次和3次以上者1 4侧; 右侧组再次开放1 次的1 9侧， 2 次的9 侧， 3 次和3 次以上者4侧。经鼻内镜手术治疗后病理证实有1 例为上颌窦囊肿， 2 例为霉菌性上领窦炎外， 均报告为慢性炎症病变。除3例发生术后眼眶周围皮下淤血和肿胀外， 无其他严重并发症发生。

3 讨论

    鼻内镜鼻窦手术的关键是处理窦口鼻道复合体， 建立与恢复以窦口鼻道复合体为中心的各组鼻窦通气引流通道， 而经中鼻道上领窦开窗并保证其引流通畅对于手术治疗是非常重要的。有研究报道鼻内窥镜下经中鼻道上领窦口开放的通畅率在8 0%一 9 0%。 这样效果的产生是需要条件的，比如早期多次复查、 及时清理、 再次有效开放等， 一般不易被患者接受。怎样进一步提高窦口开放率并保持良好的通畅状态是研究的重点。我们有意将同一患者分在两组， 基本排除个体原因( 同一个体C T 显示双侧骨性结构显著不同者未纳人本研究中) 所导致的影响， 旨在进一步提高方法的有效性， 并查找复发的原因。

3 . 1 从观察结果中可以看出， 右侧开放组复发率明显低于左侧组， 导致复发的主要原因考虑有以下几点: ( 1 )窦口骨性狭窄， 术中上领窦口难以开放到理想状态， 骨性窦口扩大不满意， 此类患者病史漫长、 病变严重(III型多见) ; ( 2 )上颌窦口位置变异较多， 特别是严重炎症、 息肉增生等， 未正确识别窦口， 探查时导致窦口周围豁膜损伤撕脱， 从而使窦口开放不良， 引起复发; ( 3 )窦口邻近病变处理不彻底; ( 4 )术后换药清理不及时， 血痂残余未予清理， 窦口周围黏膜水肿未消等， 导致开窗孔狭窄、 闭锁， 病变复发; ( 5 )上颌窦炎未愈， 窦口边缘黏膜环行全部损伤致瘫痕狭窄等。 术中左侧组是按窦口开放范围标准的下限予以处理， 引流到位即可， 以形成对照， 没有尽可能扩大窦口。上颌窦口再次狭窄， 闭合是此类手术普遍存在的问题， 也是病变复发的主要原因， 通过早期、 多次清

理， 适时再次开放， 增加随访次数及全身用药以尽量减少其发生。

3 . 2 本组所采用的2 种上领窦自然孔开放方法均为常规术式。术中情况说明: 窦口开放时一般要在7 0 ° 鼻内窥镜直视下进行， 先沿上缘切开， 向后开放， 继而由后向前沿下缘( 即下鼻甲上缘) 咬除自然孔下缘黏膜和骨壁， 切除要尽量彻底。此时窦口局部解剖结构和毗邻关系得以明晰， 最后再重新修整危险性较大的窦口上缘， 即在术中应在窗口开放

范围( 上颌窦自然孔的上缘为眶底板与纸板交界处， 下为下鼻甲上缘， 前有鼻泪管， 后方有蝶愕动脉的分支， 开窗范围应以此为限之内， 一定程度上向后扩大上领窦口， 可有效防止并发症的发生;两组在术前、 术后系统用药、 术后随访相同且排除个体差异的情况下， 病变的复发( 窦口狭窄、 闭锁等) 仍有明显差别， 说明本组所作对照观察的结果是有意义的。术中应尽量减少上领窦内正常黏膜的损伤与剥脱， 因窦口开放后， 上颌窦黏膜纤毛清除方向仍然是朝向自然口， 这对于窦口引流， 恢复正常通气有着至关重要的作用。

3 . 3 上颌窦窦口扩大到多少为宜， 就目前还尚无一致意见。彭渝等认为对上领窦病变轻， 窦口形态正常的开口， 可以不处理; 而对上领窦病变重，窦口形态异常或已经闭锁的应将其扩大， 直径应大于1。0c m 。对需要通过窗口处理上颌窦病变或是霉菌性上领窦炎的应在不造成并发症的前提下尽量扩大窦口， 甚至将开口扩大到下鼻道。另有学者认为扩大窦口处理后窦口开放率反而低于不扩大者; 也有学者认为， 术后窦口再闭合主要受窦口直径1.10c m标准的限制， 建议窦口直径应该扩大到1.15c m以上， 小于1.15c m，再度闭合率较高; 但也有学者认为应根据情况灵活处理。 通过本组2 13 例观察， 我们认为对于骨性狭窄则要将窦口上下径扩大到至少1.15cm以上。本组有2 8 例属于此情况， 术后随访通畅率达9 0%。在一定程度上扩大上领窦口( 上下径大于1.0c m， 前后径大于1.5cm并在标准开窗范围内) ， 可明显减少上上颌窦开放术后复发和有效防止并发症。通过完善的手术操作，引进实用的手术器械，在一定程度上开放并扩大上颌窦自然孔可有效提高上颌窦口开放率并进一步减少其病变的复发和因术后再行开放造成的医源性损伤。本组观察也进一步证实了相关研究的结论。