腹腔镜胆囊切除术并发症的防治体会

                             韦国祥

（贵州省黔南州人民医院 ， 贵州 都匀 ，558000）  黔南州人民医院普外科韦国祥

关键词：腹腔镜；胆囊切除术；并发症防治

腹腔镜胆囊切除术具有微创的许多优点，但仍有许多并发症，处理不当会带来不良甚至严重的后果。本文对腹腔镜胆囊切除术并发症的预防和治疗进行讨论。

临床资料

1、基本资料：本院2003年3月～2013年6月共开展腹腔镜胆囊切除术1510例，主要并发：⑴胆漏7例；⑵胆总管损伤1例；⑶术中出血中转开腹止血1例；⑷胰瘘1例，胰腺囊肿形成2例；⑸皮下气肿11例，其中1例并发术后持续低血压、低氧血症、心动过速；⑹戳孔出血5例，其中脐窝处3例，剑下戳孔2例；⑺戳孔感染18例。

2、处理及结果

⑴胆漏：6例经保守治疗，数日后引流量逐渐减少，保守治愈。1例引流量逐渐减少，术后9日拔除引流管，拔管第二日出现右上腹胀痛，彩超报告右上腹有大量积液。再次行腹腔镜下置管引流治愈。

⑵胆总管损伤1例为分离胆囊管时胆总管侧壁撕裂伤，中转开腹探查，置T管支撑引流，修补破口后治愈。

⑶术中出血1例为胆囊床出血，经反复电凝、腔镜下缝合等难以止血，遂中转开腹缝合止血。

⑷胰瘘、胰腺囊肿形成患者术前均有结石性胆囊炎及胰腺炎急性发作，保守治疗好转后手术。术中均发现网膜有皂化斑 ，胰腺有水肿增大。均在腹腔镜下行胰腺部分包膜切开减压，胰腺下缘置管引流术。胰瘘1例经腹引管引流，引流量逐渐减少，约8周后无引流液流出，复查B超后拔管治愈。胰腺囊肿2例中1例经保守治疗，囊肿渐消失；另1例保守治疗无好转，开腹手术外引流治愈。

 ⑸皮下气肿11例，其中1例手术顺利，术中出血约30ml,手术时间约30分钟，术中生命体征平稳。术毕全麻拔管后持续低血压、低血氧饱和度、心动过速、体温偏低，意识模糊,腹引管无明显引流物流出。经严密观察及保温、吸氧、补液、用升压药等治疗10余小时后，生命体征逐渐平稳，病情好转。其余10例病人均生命体征平稳。11病人皮下气肿均逐渐吸收，治愈出院。 

 ⑹腹壁戳孔出血5例，均为术后向腹壁外出血。经更换厚敷料，腹带加压包扎后止血。

 ⑺戳孔感染：18例中剑突下戳孔17例，脐窝戳孔1例。均经充分引流等治疗后治愈。

讨论

1、胆漏的防治：胆漏可发生于副肝管或迷走胆管损伤、胆囊管残端漏、肝外胆管损伤等。⑴胆囊从胆囊床分离时应尽可能将胆囊后间隙组织保留在胆囊床上，避免损伤迷走胆管，手术结束前电灼胆囊床，既可止血，又可将迷走胆管闭塞。术中如发现胆囊床有异常胆管走行应上钛夹后切断。⑵对粗大的胆囊管可用钛夹行“阶梯式”夹闭，或用丝线结扎后用大号钛夹夹闭，也可用Reoder圈套扣结扎。(3)对胆囊炎症重、手术创伤大、胆囊管或血管处理不够满意、术中出血多或分破胆囊，创面污染重等情况，应该放置引流管。本组7例均放置引流管，6例保守治愈。1例拔管后出现肝下胆汁淤积，可能与拔管过早，尚未形成可靠窦道，拔管前未试夹管及复查B超有关,经再次腹腔镜下置管引流后治愈。LC术后胆漏大多数是非胆管损伤性胆漏。部分是由于胆囊管钛夹夹闭不全，副肝管或迷走胆管损伤及胆囊管残端坏死造成的⑴。在有腹腔引流管情况下，大多数均可保守治愈。如保守治疗无效，通过胆道造影等明确原因后再考虑择期开腹手术。如无腹腔引流管，轻度胆囊管残端漏可经内窥镜行鼻胆管引流，发生腹膜炎时应及时再次腹腔镜探查处理，或直接开腹手术。田琼香报道LC术后24胆漏并腹膜炎行腹腔镜探查，均在腹腔镜下完成处理⑵。

2、胆管损伤的防治:　胆管损伤的原因除腹腔镜下的操作与开腹明显不同外，与术者受过的培训、开腹及腔镜下的操作经验、对胆道解剖及变异的熟悉程度等有密切关系。笔者体会：胆囊壶腹是寻找分离胆囊管的重要解剖标记，手术操作应围绕胆囊壶腹部解剖分离。特别是在胆囊三角解剖不清、胆囊颈部有结石嵌顿时。解剖胆囊三角时应尽可能采用钝性分离。对胆囊管过短者尽可能向胆囊壶腹侧上钛夹。为保证安全，在胆囊三角解剖不很清时，对胆囊管残端的保留采取“宁偏多、勿偏少”的原则。对解剖困难者可灵活采用顺行法、逆行法或顺逆结合的方法分离胆囊。对术中发现的胆管损伤，应及时中转开腹，根据损伤情况作损伤胆管修复，并作支撑引流,必要时作胆肠吻合。对术后发现的胆管损伤，应先行腹腔引流，待腹腔感染控制后再择期行胆肠吻合。

3、术中出血的预防和处理：术中术野出血多见于胆囊动脉及其分支、胆囊床出血等。对胆囊动脉主干或其分支较大出血、断端回缩，术者要冷静，不要盲目钳夹，以免损伤胆管。术者要在助手吸引配合下用无损伤钳将出血点及其周围组织一并夹住，暂时控制出血。助手要尽快将术野出血吸尽。在视野清楚下术者另手持分离钳寻找并夹住回缩的血管断端，稍上提后用钛夹夹闭。术中出血经积极处理无效应中转开腹。               

4、胰瘘及胰腺囊肿发生于胆囊结石并急性胰腺炎。应先保守治疗急性胰腺炎待其好专后再行腹腔镜胆囊切除术。术中若发现胰腺有明显炎症，应在腹腔镜下行胰腺包膜切开减压，置管引流。术后胰瘘及胰腺囊肿多可经保守治疗痊愈，保守治疗无效者择期手术治疗。

5、笔者体会皮下气肿发生后应适当调低气腹机灌注流量及气腹压，在严密观察下均可完成手术，但手术时间应尽量缩短。本组一例皮下气肿患者术后出现持续低血压、低血氧饱和度、心动过速、体温偏低，意识模糊,可能与CO2气腹、体位、皮下气肿、CO2蓄积等有关。本例提示发生皮下气肿术后应严密监测生命体征。

6、腹壁戳孔处理不好，可术后出血，甚至向腹腔内大出血、休克⑶。因此手术结束拔出各穿刺鞘后应在镜下观察各穿刺孔有无出血。缝合腹壁穿刺孔时要仔细认真。

参考文献：：

1、王秋生．张阳德．内镜腹腔镜外科学[M]．北京：中国医药科技出社．2009．239―247

2、田琼香 . 腹腔镜在腹腔镜胆囊切除术后胆漏治疗中的应用价值. 现代诊断与治疗, 2012, 23(6) 763-764

3、刘d，邓靖 . 腹腔镜胆囊切除术腹壁戳孔大出血2例 . 中国微创外科杂志，2002 ，2（1:）：7

说明：本文资料为独山县人民医院资料，是本人在独山县人民医院工作期间所作。