“蛋壳技术”结合经椎弓根植骨内固定术治疗脊柱结核效果观察青海省人民医院骨科车晓明
                                                                                   车晓明，刘建华，王明远，韩岗，张欣
    摘要: 目的观察“蛋壳技术”结合经椎弓根植骨内固定术治疗脊柱结核的临床疗效。方法对14 例脊柱结核患者应用“蛋壳技术”行脊柱结核病灶清除，并经椎弓根行植骨融合后路内固定术，存在脊髓症状者行椎板减压术。结果术后平均随访18 个月，均治愈，无局部复发; 植骨全部骨性融合，融合时间平均3． 5 个月; 2 例存在脊髓症状者，术后Frankel 脊髓评分与术前相比神经功能改善1 级。结论“蛋壳技术”结合经椎弓根植骨内固定术治
疗脊柱结核安全、有效。
关键词: 脊柱结核; 蛋壳技术; 经椎弓根植骨内固定术
    随着当前全球结核病发病率的逐年上升，脊柱结核也有抬头趋势。有报道，肺外结核病占结核病的15% ～ 20%，骨结核病占肺外结核病的10%，其
中脊柱结核约占骨结核病的50%，这意味着每百例结核病例中有约1 例脊柱结核［2，3］。青海地处青藏高原，经济发展滞后，更是脊柱结核的高发地区。随着医学科学的发展以及对脊柱结核认识的不断深入，以正规化疗基础上的积极外科治疗，已成为脊柱结核治疗的趋势。2009 年1 月～ 2012 年6 月，我们选择脊柱稳定性未完全破坏的病例，采用“蛋壳技术”行有限性脊柱结核病灶清除术结合经椎弓根植骨融合后路内固定手术，获得良好疗效［4，5］。现报告如下。
1 资料与方法
1． 1 临床资料脊柱结核患者14 例，男9 例，女5例; 年龄28 ～ 55 岁，平均41． 7 岁; 均腰背部疼痛，经X 线摄片、CT 或MRI 检查等诊断为胸腰椎椎体结核。其中6 例无椎旁脓肿，8 例经抗结核治疗脓肿明显减少; 10 例脊柱继发性后突畸形，2例存在脊髓症状( 术前Frankel 脊髓评分均为D) ; 矢状面Cobb
角14． 1° ～ 30． 7°，平均24． 5°; 术前6 例血沉＞ 40mm/h，9 例胸部提示陈旧性肺结核。
1． 2 手术方法
1． 2． 1 术前准备绝对卧床休息，制动; 加强营养，纠正低蛋白血症、贫血、营养不良; 化疗方案: 口服利福平( RFP) 0． 45 g、异烟肼( INH) 0． 3 g、乙胺丁醇( EMB) 0． 75 g，肌注链霉素( SM) 0． 75 g、1 次/d，治疗4 周以上，血沉＜ 35 mm/h，局部症状好转。
1． 2． 2 手术操作患者俯卧位，气管插管全身麻醉; C 臂X 线透视下定位，后正中切口显露病椎及上下1 ～ 2 个正常椎体棘突、椎板、关节突及横突跟部。对2 例存在脊髓症状者，行后路全椎板减压。确定椎弓根进钉点，钻孔并测深，在病椎上下1 ～ 2 个椎体打好4 ～ 8 枚椎弓根钉。使用“蛋壳技术”清除病灶: 在病椎椎弓根处打孔，术中透视引导下，利用椎弓根探子确定到达病灶处的深度; 在冰盐水冲洗下使用磨钻扩孔，用刮匙沿椎弓跟磨出的孔到达病椎的病灶处，刮出椎体内的肉芽组织和死骨; 刮除干净后，用盐水充分冲洗。将INH 放入病灶，取骼后上棘松质骨植入病灶处及椎弓根内。选择适当长度的圆棒，并按脊柱弯曲做折弯; 连接器置于棒上，加压撑开矫正后突畸形，拧紧植入物。
1． 2． 3 术后处理术后常规应用抗生素3 ～ 5 d，卧硬板床， 24 ～ 48 h 拔除负压引流管; 术后1 周支具保护下离床逐步进行功能锻炼，坚持佩戴胸腰段支具3 个月。其间，继续按上述抗痨治疗方案，2周1 次复查肝肾功能; 2 个月后停止SM，继续应用INH、RFP、EMB 12 ～ 18 个月。
2 结果
2． 1 手术结果手术时间60 ～ 120 min( 平均80min) ，术中出血300 ～ 800 mL; 患者均由同一医生顺利完成手术，未出现脊髓血管损伤等严重并发症，均
按期换药并愈合，未出现切口感染等并发症。
2． 2 随访结果患者术后平均随访18 个月，均治愈，无局部复发; 植骨全部骨性融合，融合时间平均3． 5 个月。2 例脊髓损伤者Frankel 脊髓评分由术前的D 变为E，神经功能改善1 级。
3 讨论
自20 世纪70 年代开始，Heinig 在脊柱后方通过椎弓根进行椎体病变的活检和椎体感染引流的基础上，进行脊柱骨折的前方减压，即通过椎弓根将椎体挖空后，再将后凸的骨折块夯入挖空后的椎体内，并于80 年代发表论文时命名为“蛋壳技术”［6］。此后，中外学者不断改进该技术。在临床上该技术主要用来治疗复杂脊柱爆裂骨折、脊柱侧后凸畸形和脊柱肿瘤等。该技术的优点［7］: ①通过后路手术完成椎管前方的减压，避免了前后路手术; ②通过适当改变矫形旋转轴心点，能够获得充分的矫形，而脊髓部位的后柱仍然未短缩，减少了脊髓损伤; ③截骨面为松质骨，愈合快。在脊柱结核的手术中该方法同样可以发挥以上优势。目前，脊柱结核常用的手术方法包括: ①一期前路病灶清除、植骨融合内固定: 目前，很多文献表明
该方法是可行的［8］，前路手术暴露充分，利于病灶清除和稳定植骨; 但前路手术存在固定跨度较小，严重后突矫形有限等缺点。②前后路联合治疗: 适用于椎体破坏程度严重，无法行前路固定者，合并巨大脓肿者，多个椎体病变及严重后凸畸形者［9， 10］。其优点是“无菌”环境下行后路固定矫形后，再行前路病灶清除、椎体间植骨，使病灶与内固定物相互隔离; 同时后路固定属于三柱张力固定，对严重脊柱后凸畸形的矫正要优于前路［9］。③单纯经后路一期病灶清除、植骨内固定矫形: 以往观点普遍认为，单纯后路较前路手术不能彻底地清除所有脓肿、死骨及硬化骨，有一定的局限性; 但近年越来越多的学者认为，该方法有手术创伤小、后路固定稳定、矫形效果明显等优势［11］，同样可以保证手术疗效［12］。单纯后路利用“蛋壳技术”清除病灶，同时经椎弓根植骨，后路矫形固定作为一种脊柱结核的手术方法，保留了单纯后路手术操作简便、三柱固定稳定，对脊柱后凸畸形的矫正效果明显、手术创伤和风险较小的优势; 同时较单纯经后路一期病灶清除、固定，有效避免了后方病灶清除损伤脊髓和神经根的风险，避免了后方操作对椎旁动脉的损伤，减少手术出血量，缩短了手术操作时间。对于无椎旁脓肿，病变未扩散同时脊柱稳定性破坏的患者，该方法由于未突破椎体骨皮质，有效地防止病灶的播散。由于“蛋壳技术”病灶清除保留了椎体皮质骨及部分硬化骨，同时行经椎弓根“漏斗”技术植骨，有效避免了植骨块的滑脱。植入的松质骨愈合快，愈合率高，缩短了患者的疗程。本研究结果显示，患者均无局部复发，植骨全部骨性融合; 2 例脊髓损伤者Frankel 脊髓评
分由术前的D 变为E。表明有选择的使用该方法是安全有效的。单纯后路病灶清除，在病灶清除彻底性方面存在众多争议。虽然刘向东等［4］研究结果显示，有限性结核病灶清除术与彻底结核病灶清除术在治疗脊柱稳定性未完全破坏的脊柱结核上疗效无显著差异，但对于明显的椎旁脓肿必须清除者以及形成大量干酪样坏死者，或者病变范围广泛者，单纯“蛋壳技术”病灶清除范围有限。对于脊柱稳定性完全破坏，多节段椎体结核，严重的脊髓损伤者，“蛋壳技术”无法充分减压，重塑脊柱稳定性，存在一定的局限性。我们认为“蛋壳技术”适用于: ①轻度脊髓受压伴神经功能障碍，建议术前Frankel 脊髓评分D 级以上，术前腰椎JOA 评分16 分以上( 良好以上) ; ②脊柱稳定性未完全破坏。但不恢复脊柱力线容易迟发型瘫痪者; ③脊柱明显或进行性后凸畸形( ＞ 25°) ; ④椎旁脓肿不明显或经抗结核治疗明显缩小者。
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