痔病的微创治疗进展
俗话说“十人九痔”，痔病是一种常见病多发病。1977年由中国中医肛肠学会组织普查的结果显示国人患痔率为46.26%。随着人们对肛管直肠解剖认识的不断提高，对痔病发生机制的不断深入研究以及微创理念的深入人心，痔病的治疗理念和方式也在不断改进，当今对痔病的治疗，总的趋向是采用中医与西医相结合，非手术疗法与手术疗法相结合，微创无痛的综合治疗濮阳市中医院肛肠科贵照旺

     目前 痔病的微创治疗方法有哪些

　　1 注射疗法 注射疗法是目前国内外普遍使用的一种非手术疗法, 其优点是治疗内痔的效果可以和手术比较, 痛苦小, 治疗时间短，适宜于Ⅰ～Ⅱ期内痔，特别对于出血症状效果明显。注射疗法依据注射药物对组织的作用，可分为硬化萎缩法、坏死枯脱法等。现采用最多的是5%石炭酸植物油注射疗法，此方法术后反应小，局部产生疤痕较少；且石炭酸本身有杀菌作用，有益于肛门被污染部位。
　据报道使用消痔灵治疗内痔，疗效确切。但要求操作要胆大心细, 一般在黏膜下层注射, 药量约2～3 mL, 以黏膜表面呈淡粉红色为宜。若注射不多, 过浅过深或剂量过大, 均可造成严重并发症。

　　2 物理治疗 近年来国内外物理疗法治疗痔病逐渐增多，如冷冻、激光、红外线、铜离子电化学疗法等，操作方法简单，容易掌握，治疗时间短，不需住院，深受患者欢迎。

　　临床对激光治疗痔病的报道较多，该疗法手术时间短，侵袭性小，术后反应轻；手术适应证较广,妊娠期、高龄患者或有其他合并症的患者不适合创伤性较大手术经激光治疗均可取得良好的治疗效果,部分心脏病、高血压患者亦可采用此术式。Zahir[12]等报道NdYAG激光治疗痔病可以改善患者生活质量和经济状况，术后恢复较快。戴拥军等认为激光对痔的治疗有经典术式所无法达到的优良效果。但激光治疗后水肿明显、脱落期有出血的可能, 部分患者不能一次手术成功等不足之处。Gill[13]等报道激光治疗痔病后导致致死性出血的案例。

　　临床报道较多的另一种物理疗法是铜离子电化学疗法，部分专家使用铜离子电化学疗法治疗痔出血和痔脱出简单易行，适应证广，疗效确切，值得临床推广。也有学者认为铜离子电化学疗法可治愈全部的痔出血,术后无严重并发症，有效地治疗痔出血和痔脱出,避免了激光、注射等方法的不安全因素，解决了以往物理疗法疗效不确切的缺点,避免了手术治疗带来的疗程长、损伤及痛苦大、费用高的不足。但此方法对外痔的疗效不确切。

　　有学者认为激光虽然可以治疗Ⅰ～Ⅱ期内痔，但是仪器价格昂贵，易损伤肌肉，不宜推广；红外线凝固虽然可以止血，但是不如注射疗法起效快；冷冻疗法效果差，术后疼痛，现在很少使用

　　3 结扎疗法 结扎疗法是治疗痔疮古老的方法。套扎法是在传统结扎基础上的发展，后者可理解为是改进了的弹性结扎疗法。药线结扎是用药制丝线或纸裹药线缠扎在痔核根部，使其坏死脱落，创面经修复而愈。临床使用药线结扎治疗痔病的报道较少，目前使用较多的是胶圈套扎疗法，因为套扎具有“简、便、廉、验”的特点，术后肛门疼痛、排便困难、水肿等较其他手术治疗痔疮不明显，至今在国内外被广泛应用，主要适用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期内痔及混合痔的内痔部分。

　　该疗法不足在于治疗时间相对较长，患者痛苦大，并发症中仍有出血、疼痛、坠胀、水肿、小便困难等，甚至有引起严重感染的报道[219]。如结扎、套扎过多，容易引起肛门狭窄。有人认为尽管套扎疗法缓解症状非常有效，但有疼痛和血管神经性晕厥的并发症；有报道多起因破伤风或梭状芽孢杆菌属感染而死亡的病例，应引起警惕。

　　4 悬吊埋线法 国内郑雪平学者使用悬吊埋线法治疗痔疮，该术式不切除痔核本身,完全符合痔的“肛垫发病学说”,并且具有和传统的痔结扎切除术同样的疗效,并且在手术操作时间、术中及术后出血量、住院时间、疼痛指数、肛门水肿发生率等相关指标上均明显优于痔结扎切除术,符合微创化、无痛化、简约化的痔治疗国际潮流,具有广阔的临床应用前景。

　　5 吻合器痔上黏膜环切术 吻合器痔上黏膜环切术（简称PPH术）是近年来随着肛垫下移学说的兴起而发展起来的治疗痔病的新技术。此手术由过去的以摧毁消除痔核为目的，改为消除症状为目的。由过去尽可能彻底的在解剖学上将痔切除的方法，改为通过手术将脱垂的肛垫复位，并在手术的过程中尽可能保留肛垫的结构，以达到术后不影响或尽可能少地影响精细控便能力的目的。其手术适应证:Ⅲ、Ⅳ期脱垂的内痔及以内痔为主的环型混合痔,嵌顿性内痔应在炎症消退后再行本手术;其他手术失败的Ⅱ、Ⅲ期痔;直肠黏膜脱垂[22]。与传统手术相比该手术的优点是: 手术简单,手术时间短,术中出血少；治疗环形内痔脱垂和痔引起的出血效果明显；术后肛门部疼痛轻,时间短，远期并发症少；术后住院时间短,恢复正常生活和工作早。

　　姚礼庆[23]等使用PPH术治疗36例重度内痔(Ⅲ度、Ⅳ度内痔)，平均手术时间10 min,术后平均住3～5日,6例术后第27日有便血,保守治疗后好转。12例术后当天无肛门疼痛。随访15个月效果良好。此术式使用器材价格昂贵，远期疗效不确定，且可出现尿潴留、肛门部疼痛、吻合口出血及狭窄、急便感、术后感染、穿孔等并发症与后遗症。Gravi[24]等报道了有患者在PPH术后遗留有像传统手术后一样的肛门直肠功能的失调问题。NunooMensah[25]等提出PPH术后易复发，可能与手术操作技术有关，提示手术过程中要注意细节问题。

6超声多普勒引导下痔动脉结扎术
　　超声多普勒引导下痔动脉结扎术是一种集超声波探查、缝扎手术为一体的新的诊疗技术。通过特制的带有超声波探头的直肠镜可快速确定痔动脉的位置，并可通过操作窗口准确、方便地缝扎痔动脉，从而阻断血流，降低痔体内压，达到迅速止血、使痔体萎缩的目的，对出血性痔病疗效极好。

　　Bursics等认为该术式是治疗痔病的理想方法，符合微创手术的条件，操作简单、安全、有效、疼痛轻、并发症少，其止血疗效确切，创伤小，术后恢复时间短，符合微创外科发展的潮流。国内学者王业皇[27]等对多普勒引导下结扎痔动脉治疗内痔进行了初步的临床观察，结果表明该法疗效明确，无出血、疼痛、水肿等传统手术常见的并发症，并且如结合悬吊法治疗痔病，与传统手术相比具有明显优势，显示了良好的发展前景。但此术式在临床使用时间尚短，虽然近期疗效满意，远期疗效尚待观察，且并发症也是有一些的，如术后并发大出血、疼痛等。罗湛滨等报道使用该法治疗Ⅱ～Ⅲ期内痔发现术中有肛管黏膜下血肿、术后有疼痛、外痔组织水肿或血栓外痔形成等并发症。从一些报道也发现，有些并发症相当严重，包括肠瘘、直肠阴道瘘、盆腔感染引致败血症等，而且有死亡的报道。国外有专家介绍说，部分病例16个月后，有复发。

　总 结
　　目前对于痔病的治疗，临床上存在以下问题：

　　(1)治疗过度化 根据现代痔的概念，痔的治疗原则是治疗痔的症状而不是根治痔本身，1979年痔专题研讨会结束时，大会主席Marino总结指出：不要治疗没有肛门症状的体征，也不要治疗没有肛门体征的症状，因此“见痔就治”很显然是一种错误的观念需要加以纠正。现代观点认为,痔无症状时无需治疗,只有合并脱垂、出血、嵌顿和血栓时才需要治疗。对有症状的痔治疗目的是消除或缓解症状，而不是根治有病理改变的肛垫。由于肛垫在控便过程中发挥作用,因而从保持肛垫和肛管黏膜完整性的角度出发,应该加强保守治疗和非手术治疗。只有在保守治疗无效后才考虑手术治疗，而手术治疗时不应破坏或尽量少破坏肛垫组织。

　　所以对痔病的治疗，总的趋向是采用中医与西医相结合，非手术疗法与手术疗法相结合，微创无痛的综合治疗
　　 (2)治疗方法不规范。治疗痔病的方法众多，但每一种手术方法都有其各自的适应证，各种方法利弊并存，如何合理选择手术方法，使得治疗疗效最好，并发症最少，痛苦最小，成为临床亟待解决的问题。

　　(3)对肛门功能有一定影响。临床常用的外切内扎术损伤齿线及上下黏膜和皮肤，创面大，术后易发生出血，愈合时间长，易发生不同程度的肛门松弛、黏膜外翻，甚至肛门失禁或肛管狭窄等，影响肛门精细的控便、排便能力。

　　 (4)病患痛苦程度严重。以往痔病的手术治疗，创伤较大，并发症较多，患者住院时间长，伤口愈合缓慢，疼痛程度难以想象。

　　 如今，微创外科成为外科临床的发展潮流，痔病的治疗亦如此。随着对痔病因病理认识的逐渐深入，对痔病治疗研究的不断发展，结合微创理念的不断深入，痔病的治疗趋于微创化。但如何针对不同阶段的痔病综合合理的选择微创治疗方法，减少患者的痛苦，加快术后恢复时间，研究出既安全有效又经济简便的低侵袭性外科治疗手段，真正做到“微创”是肛肠专科医师急需研究解决的问题。