妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM)是指妊娠期发生的或首次发现的不同程度的糖耐量异常，在妊娠合并糖尿病的患者中占了80%~90%。



　　患有妊娠期糖尿病孕妇，如果血糖控制不佳，会对其自身以及后代产生诸多不良的影响，甚至形成恶性循环。因此，孕前血糖控制不佳的糖尿病患者和孕期出现血糖异常的患者，一定要尽早进行筛查和诊断。



　　孕前糖尿病（DM）妊娠期管理和治疗的明确目标是及早、严格地将血糖控制在满意范围内；对于确诊为GDM的孕妇，原则上同样采取以饮食控制为主、适量运动、密切监测，必要时与药物治疗结合的综合治疗方案。







　　表1 GDM的血糖控制目标



　　传统的口服降糖药主要用于T2DM，如磺脲类的药物，都可以通过胎盘屏障，具有潜在的致畸作用，并可能引起新生儿持续性低血糖等，一般在妊娠后不宜使用。而格列本脲和二甲双胍虽然到目前为止还没有发现致畸作用，但是由于我国相关的研究较少，因此在我国，没有任何口服降糖药被允许用于GDM。已经在服用二甲双胍的DM患者也不用过分担心，二甲双胍对孕早期的胎儿并没有什么不良影响，只要在发现怀孕后及时停药即可。



　　目前比较公认的可以安全用于妊娠期控制血糖的药物主要是胰岛素。美国妇产科学会(ACOG)1994年提出的GDM治疗计划建议：每个GDM孕妇都应该进行饮食调节，如果饮食控制3-5天后空腹血糖仍大5.8mmol/L，或餐后两小时血糖大于6.7mmol/L就应该考虑应用胰岛素。由于研究发现血糖控制越好，胎儿的不良结果发病率越小，因此目前的血糖的指标都比该建议值低，如我国2014年发表的指南中就提出达标值为5.3mmol/L。







　　图1 GDM的治疗流程图



饮食控制



　　饮食控制最主要的是要控制热量的摄入，因此，需要根据孕前体重及孕期体重增加来计算热量摄入。



　　对于孕前体重正常（BMI 20~26）的孕妇，每日供给热量30kcal/kg，肥胖的孕妇（BMI ≥27）25 kcal/kg /日。孕晚期每增加1孕周，热量供给增加3%。一般饮食的成分要求碳水化合物50%~ 55%，蛋白质20%~25%(每天最少75g)，脂肪20%~25%（饱和脂肪<3%）。三餐的能量分配，一般早餐要占全天能量的20%，午餐、晚餐各35%，另外每两餐间加餐各5%。有条件的应在专门的营养科医生指导下调整饮食。



　　一次低血糖的发生可能会使长期血糖控制良好的获益付诸东流，因此在控制每日热量摄入时，也要注意避免发生低血糖，及时根据血糖来调节饮食。



胰岛素治疗



　　有临床研究认为，空腹血糖＞5.3mmol/L的孕妇可以在诊断后一周甚至更早开始胰岛素治疗，其他患者饮食控制的观察时间一般应在2周以上。糖耐量异常（IGT）和GDM孕妇中，最终需要胰岛素治疗的分别为34%和46%。



　　胰岛素的种类繁多，但并不是所有胰岛素都能被用于GDM患者的血糖控制。







　　表2适用于GDM的胰岛素



　　其中，与传统的中效胰岛素NPH相比，长效胰岛素没有明显的高峰，而且持续时间更长，可以使患者有更稳定的血糖。



　　胰岛素的注射剂量以及调整方法遵循个体化原则，一般从小剂量起始，在无糖尿病急性并发症的前提下，多数患者起始剂量为0.3~0.8U/(kg・d)，也有保守剂量达到0.2 U/(kg・d)。胰岛素用量分配一般早餐前>晚餐前>中餐前，需要依据血糖趋势来调整，而不是根据单独的血糖数值，并且每次调整剂量的幅度为10％~20％，距离血糖达标值越近，调整的幅度越小。胰岛素剂量的调整不要过频，一般优先调整餐后血糖最高的相应餐前胰岛素用量，每次调整后应观察2~3天判断疗效。





　　图2 孕期胰岛素用量变化图



　　根据图2，妊娠后不同时期胰岛素抵抗的程度不尽相同，因此需要根据生理状况的改变来适当调整胰岛素的用量。妊娠早期血糖需要和消耗量大，患者容易出现低血糖现象，因此要适当减少剂量；妊娠后期胰岛素抵抗激素分泌增多，到32周左右达到高峰，胰岛素抵抗明显，所需胰岛素剂量增加，血糖不稳定，要注意实时的血糖监测；分娩期体力消耗大，容易出现低血糖，孕妇情绪不稳定，血糖易升高，胰岛素用量不易掌握，要严密监测患者血糖，及时增减胰岛素剂量；产褥期由于胰岛素抵抗的减弱或消失，胰岛素需要量减少。



　　不管是处于哪个时期，血糖监测都是饮食控制和胰岛素用量的主要依据，其重要性都不言而喻，因此需要定期检测，尤其在血糖稳定前，每周1~2次血糖检测不足以说明GDM控制的情况，最好每日多次测血糖。