【摘要】

　　目的:探讨健侧c，神经根经椎体前通路移位与患侧下干直接吻合治疗创伤性臂从撕脱伤的中期疗效。

　　方法：2004年5月至2009年4月，采用健侧C，与下干直接吻合治疗创伤性臂丛撕脱伤患者220例，其中“例获得3年以上的来院随访，男59例，女5例；年龄7~51岁，平均26岁。伤后到手术时间1～18个月，平均3.7个月。全臂丛撕脱伤60例，中、下干撕脱伴上千不全损伤2例，中、下干撕脱而上干正常2例。健侧C，与下干直接吻合56例，与内侧束直接吻合8例。30例行肱骨短缩截骨，截骨长度2.扣5.8 cm，平均3.9 cm。

　　结果:术后随访3¨7个月，平均44个月。4l例屈指肌力恢复到4级，3级12例，2级10例，0级l例，优良率为64.1％（4l／64）；34例拇长屈肌肌力为4级，3级14例，2级14例，0级2例，优良率为53.1％（3甜64）；47例尺侧屈腕肌力为4级，3级9例，2级7例，O级l例，优良率为73.4％（47／64）；32例掌长肌肌力为4级，3级20例，2级1l例，0级l例。优良率为50％（32／64）。

　　结论：健侧C，与患侧F千直接吻合较传统的手术方法缩短了神经再生的距离及减少了一个吻合口。可显著提高其蕈建屈指、屈腕功能效果。

　　【关键词】臂丛；颈丛；创伤和损伤；颈椎

　　【证据等级】治疗性研究Ⅳ级

　　创伤性臂丛撕脱伤的手功能重建是一个临床难题。重建强有力的屈指功能（4级或以上）是重建手基本功能的前提。为了提高屈指肌力的有效恢复，2004年5月我们设计了健侧C，神经经椎体前通路移位与患侧下干直接吻合术，术后早期随访证实其重建屈指及屈腕功能的疗效满意？。但该术式的中期疗效、健侧C，神经与下干直接吻合的最佳适应证、健侧C，神经与下干无张力直接吻合的标准、影响术后疗效恢复的主要因素，目前鲜见详细的临床研究报告。2004年5月至2009年4月，我们采用健侧C，神经经椎体前通路与患侧下干直接吻合术治疗220例创伤性臂丛损伤患者，其中76例获得术后3年以上的随访。针对上述问题，本文对其中来院随访的64例患者进行分析。

　　资料与方法

　　一、一般资料

　　本组患者64例，男59例，女5例；年龄7巧1岁，平均26岁，其中11例年龄<18岁。伤后到手术时间1一18个月，平均3.7个月。全臂丛撕脱伤60例，中、下干撕脱伴上干不全损伤2例，中、下干撕脱而上千正常2例。健侧C，与下干直接吻合56例，与内侧束直接吻合8例。本组29例同时采用内侧束发出的前臂内侧皮神经修复肌皮神经。根据术前脊髓造影计算机断层扫描（computerized tomography myelography，CTM）、电生理检查及术中探查结果，将本组下干损伤的类型分为两型。

　　（一）I型（25例），下干单纯节前损伤，即Cs、TI神经前后根仅在椎管内断裂。CTM显示椎管内C。T1神经前后根充盈缺损消失，电生理检测示尺神经、正中神经的体感诱发电位（somatosensory evoked potential，SEP）消失，感觉神经动作电位（sensory nen，e action potential，sNAP）仍存在。术中探查示Cs、T1神经根及下干椎孔外无瘢痕，神经外观、质地及连续性均正常或下干稍松弛。

　　（二）Ⅱ型，下干节前伴节后损伤，CTM显示椎管内Cs、T-神经前后根充盈缺损消失，电生理检测示尺神经、正中神经的SEP、SNAP均消失。此型又分为两个亚型。ⅡA型（22例），术中探查示下干表面仅有少许疏松的瘢痕组织，容易分离，内侧束及下干外观、质地、连续性均可，C。、T。神经根在椎孔外口处可见明显瘢痕或神经节撕脱至椎孔外口。ⅡB型（17例），下干或下干至内侧束有明显致密瘢痕包绕，神经分离困难，Cs、T1神经根或下干断裂、挫伤、扭曲或撕脱至锁骨下。

　　二、手术方法

　　健侧做锁骨上臂丛探查横切口，并向内侧延长至胸锁乳突肌的内侧缘。显露臂丛，将C，神经前后股游离至最远端后再切断（图1），近端游离至椎孔处。测量其长度。将健侧C，神经经椎体前通路引至患侧颈血管鞘与食管间隙内，用8―0线将健侧C，与下干吻合。

　　本组30例行肱骨短缩截骨，肱骨截骨后均采用AO蛳孔加压钢板内固定；截骨长度2.6~5.8 cm，平均3.9 cm。

　　三、屈指、屈腕肌力的评定标准

　　肌力的评定采用英国医学研究会（M.R.C）的分级方法。屈指、屈拇肌力的检查按照下述方法进行。患侧腕关节背伸200~300位固定，健侧上肢用力握拳、屈肘及内收，仅有屈指动作但不到位，且被动屈曲活动范围大于主动，屈指肌力为2级；患侧屈指时指尖与接触到掌横纹或屈指虽然不到位但屈指主、被动一致，屈指肌力为3级；对抗一个手指的阻力为4级；屈指肌力正常为5级。解除腕关节的固定，分别测量尺侧腕屈肌、掌长肌肌力。对于臂丛撕脱伤导致的手功能完全丧失，只有当屈指、屈拇、屈腕肌力达到4级或以上时才有可能通过肌腱移位来恢复手的基本功能（抓握功能）。因此，屈指、屈拇、屈腕肌力恢复的优良率标准为肌力达到4级或以上，3级为可，2级或以下为差。而屈肘肌力恢复的优良率标准仍为3级或以上。

　　结果

　　术后随访3¨7个月，平均44个月。4l例屈指肌力恢复到4级，3级12例，2级10例，0级l例，优良率为“。1％（4l／“，图3）。34例拇长屈肌肌力为4级，3级14例，2级14例，0级2例，优良率为53.1％（34／64）；47例尺侧屈腕肌力为4级，3级9例，2级7例，0级l例，优良率为73.4％（47／64，图4）；32例掌长肌肌力为4级，3级20例，2级11例，0级1例，优良率为50％（3劾64）。本组3例患者手内在肌肌力部分恢复，其中l例拇短展肌肌力3级，另2例小指展肌肌力3级，该3例年龄均<18岁。本组29例采用健侧c，通过前臂内侧皮神经同时修复肌皮神经，术后屈肘肌力达到4级17例，3级6例，2级6例，优良率为79.3％（23／29）。47例下干损伤类型为i型及a型的患者中，33例屈指肌力达到4级，优良率为70.2％（33／47）；另17例为b型，8例屈指肌力恢复到4级，优良率为47.1％（8／17）。本组30例患者行肱骨短缩截骨，其中21例术后屈指肌力达4级，优良率为70.0％（2l／30）；未截骨组34例，20例达4级，优良率为58.8％（20／34）。肱骨截骨组骨愈合时间为3―5个月，未见延迟愈合或不愈合。本组尚未有将内固定物取出者。< span="">

　　讨论

　　一、健侧C，神经经椎体前通路与下干直接吻合重建屈指、屈腕、屈肘功能的疗效神经移位仍被认为是治疗早期臂丛撕脱伤的首选方法。然而现有的文献鲜见通过神经移位成功重建全臂丛或中下干撕脱伤患者手的主动抓握功能的报道。因此，有学者推崇采用两块游离股薄肌移植来重建上述患者手的抓握功能，并认为其他手术方法对此类患者完成日常生活并无实际意义[2]。神经移位重建手抓握功能的难点之一是屈指肌力恢复欠佳。从理论上推测健侧C，神经含有强大的动力神经纤维，修复正中神经重建屈指功能有可能取得好的效果。然而文献报道，传统的健侧C，神经移位通过长段带尺侧上副动脉的尺神经桥接修复正中神经的远期随访结果显示，屈指肌力恢复到3级或以上的比率为21％一50％[3.41。对成年人的臂丛撕脱伤，现有的神经移位方法尚无法恢复手内在肌的功能，在此前提下，屈指、屈腕肌力3级的恢复，对手主动抓握功能的恢复或二期行手内在肌功能重建并无实际意义。只有屈指、屈腕肌力达到4级或以上，才有可能通过动力性肌腱移位重建手的主动抓握功能。本组通过平均44个月的随访证实，屈指及尺侧屈腕肌力达到4级的比率分别为64.1％和73.4％，已有患者通过尺侧屈腕肌的移位成功地重建了拇外展功能。健侧C，神经经椎体前通路移位与患侧下干直接吻合较传统的方法缩短了神经再生的距离及减少了一个吻合口，可显著提高其重建属指、屈腕功能效果。健侧C，神经与下干（或内侧束）直接吻合后，可用内侧柬上的前臂内侧皮神经修复肌皮神经，在恢复屈腕、屈指功能的同时还可以恢复屈肘功能，如此可节省一个有限的动力神经源，用来修复其他神经。虽然本组屈肘肌力达3级或以上的比率为79.3％，但达到4级肌力的比率仅为58.6％（17／29）。为了进一步提高屈肘功能重建的效果，目前对于术中发现前臂内侧皮神经较细或起始处有瘢痕粘连或部分损伤者，在C，神经根与肌皮神经之间再移植一条腓肠神经，如此可使肌皮神经有机会获得更多的再生神经纤维，最终能否进一步提高重建屈肘功能的效果仍在随访中。而本组资料并未采用此方法。

　　二、健侧C，与下干无张力直接吻合的标准无张力吻合是周围神经损伤修复的最重要原则之一，然而影响神经修复效果的因素还包括吻合口的多少、是否需要神经移植等。因此，临床上对于周围神经局限性缺损的病例，究竟是行神经移植，还是通过对损伤的神经进行游离或通过适当的关节位置改变而行直接吻合应进行综合考虑。1963年，Seddeon[51将1例17岁全臂丛撕脱伤女孩的截肢平面移至肘下，并应用2根肋间神经移位，通过废弃的前臂尺神经做桥接神经修复肌皮神经，术后屈肘恢复至900。但此后，其他学者报道该手术的效果不理想，有效率仅约为20％。1972年，Tsuvama和Hara[63将肋间神经与肌皮神经的直接吻合。随着显微外科技术的应用，该手术的有效率提高到60％以上。健侧C，神经与下干直接吻合需要将患侧肩关节轻度内收及前屈，但当支具6周去除后，吻合口可能会出现张力。如张力过大，再生的神经纤维即使已通过吻合口，也会造成新生神经纤维发生退缩。但吻合口或神经主干也可承受一定张力。因此，对于不同直径、不同部位的周围神经损伤，吻合口无张力的可接受下限标准目前难以给出统一标准。经过l临床观察，我们认为健侧C，神经与患侧下干无张力直接吻合的最低标准为：患侧肩关节内收、前屈至0。一10。位及肘关节屈曲900位，神经吻合口上下移动的距离约1 cm（包括将下干或内侧束外膜悬吊固定后）。支具固定6周，去除后吊带屈肘90。，悬吊2周后，开始进行功能锻炼。

　　三、肱骨短缩：对于节前伴节后损伤的ⅡA型，虽然下干及内侧束的外观、质地及连续性尚可，但目前认为应尽量将受区神经切断的部位确定在内侧束的起始部（下干后股起始处以远），如此虽减少了受区神经向近端上移的长度，但最大可能保证了受区神经的质量，并且防止了C，神经的再生神经纤维因生长到下干后股的断端而造成浪费。为保证神经吻合口无张力，此时需适当地短缩肱骨。我们通过将肱二头肌腱性部分进行紧缩，术后未发现囡肌肉松弛而影响到屈肘功能的恢复，亦未明显影响到患侧上肢的外观。本组的随访结果亦证实，肱骨截骨组屈指肌力恢复到4级的比率为70.0％，优于肱骨未短缩组。对于成年人截骨长度尽量不超过5 cm，否则对上肢的外观会有较明显的影响。对于年龄<12岁的患儿，肱骨短缩一般不超过3 cm；13岁以上的儿童可短缩3~4.5cm。但最终对患侧上肢的外观有无明显影响，需随访至成年后才能确定。对于椎孔外Cs、T1神经根、下干、内侧柬广泛损伤的ⅡB型、过度肥胖患儿或健侧C，神经较短者，如果预计适当的肱骨短缩仍不能进行无张力直接吻合，应行短距离的神经桥接，不应勉强进行直接吻合。对于全臂丛撕脱伤患者，即使患肢保持其原长度，如果患手屈指肌无有效肌力恢复，前臂肌肉的严重萎缩，加上手部严重畸形，不f日其外观不美，而且患手也不会获得有用的功能。而如果上肢明显短缩，即使患肢有好的功能，患者亦无法接受。本组随访过程中无一例患者因肱骨短缩截骨使患肢的长度变短而影响到其美观。

　　四、下干广泛游离后对血供的影响由于周围神经主干的外膜、束间及束内均有丰富的营养血管以及三者之间的广泛交通吻合，所以血供丰富。周围神经的外径与其营养长度的比例可达l：45【，3（而传统皮瓣的切取，其长宽比例一般不超过l：1.5）。术中受区神经游离后其外膜及近端均有明显出血及术后屈指功能良好恢复，均说明受区神经游离后血供未遭到破坏。但需要强调的是，在健侧C，神经及受区神经的游离过程中应保证神经外膜完整，患侧下干、内侧束、正中神经、尺神经的游离一般不应超过上臂的中段。

　　五、健侧C，神经与下干直接吻合的最佳适应证由于每例患者健侧C，神经根的最大游离长度固定，且选择转位至对侧的通路最短，所以能否顺利完成健侧C，神经与下干或内侧束的无张力直接吻合主要取决于患侧下干、内侧束、正中神经、尺神经及前臂内侧皮神经广泛游离后，其向近端可移动的距离。

　　对于下干单纯节前损伤者，其损伤的部位理论上只在椎管内，故椎孔外的Cs、T。神经根、下干、内侧束均可作为受区神经与健侧C，神经进行吻合。这不但能做到患侧下干与健侧C，无张力直接吻合，而且受区神经质量有充分的保证，有利于术后功能的恢复。对于节前伴节后损伤者，除椎管内神经根断裂外，椎孔外神经根和（或）干、束也有损伤，对该类患者术中如何确定受区神经切断的部位，目前尚无客观指标，只有通过肉眼或手术显微镜下观察，因此可能会影响术后屈指功能的恢复。下干I型损伤应是直接吻合的最佳适应证。通过临床观察下干ⅡA型也适合于健侧C，神经与患侧内侧束的直接吻合。本组共64例，I型为25例，ⅡA型为22例，即73.4％（47／64）的患者适合健侧C，神经与患侧下干直接吻合。随访结果亦证实下干I型及ⅡA型损伤患者的屈指肌力恢复到4级的比率为70.2％（33／47），而ⅡB型仅为47.1％（8／17）。

　　六、屈指、屈肘功能恢复不佳的其他因素本组术后仍有较大部分患者的屈指肌力未达到4级，其原因除与受区神经的质量不佳、神经吻合口张力大外，还与前臂软组织损伤、手部骨关节僵硬、肌腱挛缩、伤后到手术修复的时间过长及健侧C，神经穿过前斜角肌町能存在卡压等因素有关。进一步提高健侧C，神经与下干直接吻合重建屈指、屈腕肌力的效果，仍需要更多病例的长期随访及对照研究。

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