复发性髌骨脱位(recurrent dislocation of patella ，RDP)是临床上比较常见的膝关节损伤，严重影响患儿的运动能力和日常生活。多数学者建议采用手术治疗。用于治疗RDP的手术方法很多，其目的都是为了控制髌骨不稳，恢复髌骨的正常运动轨道。近年来，随着对内侧髌股韧带(medial patellofemoral ligament ，MPFL)相关研究的深入，重建MPFL对治疗成人RDP取得良好的临床效果，多数文献报告的术后成功率很高，再脱位率仅为0G-10G。MPFL重建的目的是恢复髌骨内侧的稳定结构，限制其向外侧脱位。目前，文献报告了多种重建MPFL的手术方法。所有的手术技术目的都是在髌骨内缘和股骨内上髁的MPFL止点之间建立腱性连接，模拟正常的MPFL。不同的手术技术之间主要区别在于所使用的移植物和固定的方法。对于成人的MPFL重建手术，由于不必考虑损伤骨骺的问题，多数作者在股骨侧选择骨髓道+挤压螺钉的固定方法。但在儿童患者并不适宜，因此我们选择大收肌腱移位重建MPFL。内收肌结节作为大收肌腱的止点在解剖上位置紧邻MPFL止点，能够最大限度的模拟MPFL股骨侧止点而避免因制备股骨侧骨髓道而损伤股骨远端骨骺。另外，自体肌腱在型号和身体习惯上也比异体肌腱更加适合。
　　自2008年1月～2010年7月在关节镜辅助下大收肌腱移位重建MPFL治疗RDP共6例（7膝），临床效果良好，现报告如下。
　　临床资料

       一、一般资料本组RDP 6例(其中1例为双膝)，男性2例，女性4例;年龄10～14岁，平均12岁。受伤到手术平均时间13月（1-25月）。入选条件：所有患者均主诉有两次或两次以上髌骨向外侧脱位的病史，其中至少一次到医院就诊。术前均述膝关节有不稳、发软或踏空感，上下楼梯时明显，不能从事快跑跳跃等剧烈体育活动。临床查体或在麻醉下检查能够再现髌骨脱位，其中3例髌骨外推及外推恐惧试验阳性。除外条件：习惯性髌脱位和固定性髌脱位的病例除外，前期因其它手术治疗而导致的髌脱位除外，因脑瘫或其它神经肌肉病变引起的髌脱位除外，合并其它韧带损伤需进行手术治疗的除外。
　　二、术前评估术前详细询问髌骨脱位和髌骨不稳定的病史并进行Lysholm评分，临床查体注意记录膝关节活动度，测量下肢力线、Q角，特殊检查包括髌骨倾斜试验、髌骨外推及外推恐惧试验。所有患者术前均行膝关节正侧位片、髌骨轴位片和膝关节CT、MRI，测定外侧髌股角(lateral patellofemoral angle，LPFA)、髌骨倾斜角(patellar tilt angle，PTA) 和胫骨结节-股骨滑车间距（tibial tuberosity-trochlear groove distance,TT-TG），了解髌股关节和股骨髁发育情况。
　　三、手术方法MPFL重建手术的技术麻醉起效后，都要首先评估髌骨的活动度。如果在麻醉下髌骨不能脱位，那么诊断可能需要被质疑。Fithian等提出诊断髌骨不稳定的依据：在膝关节完全伸直位或屈膝30º位，将髌骨向外侧脱位的时候，感觉终末点是“软的”或者没有终末点；而且，在屈膝30º位，髌骨能被向外侧推移的距离超过10mm（从中心位置算起）。
　　1、关节镜检查建立标准的关节镜入路进行诊断性的关节镜检查。检查髌骨轨迹和髌骨活动度。要详细检查并记录伴随的关节软骨损伤，如果存在不稳定的软骨碎片，需要取出，其它损伤对症处理。
　　2、外侧支持带松解对于髌骨外侧支持带过紧，髌骨明显外倾，内推无法达到股骨滑车中心的情况，使用关节镜电刀进行松解，松解过程注意保护股外侧肌的髌骨止点，防止髌骨向内侧脱位。

       3、移植物的获取在股骨内上髁作皮肤纵切口，长度约3cm，于收肌结节处寻及大收肌腱止点，向近端分离直达腱腹交界并切断，注意保护穿越收肌腱裂孔之股/N动静脉 。使用2号Ethibond不可吸收缝线对移植物的游离端进行锁边缝合，缝线的尾端作为牵引线使用。
　　4、MPFL髌骨止点的选择，准备髌骨隧道在髌骨的内侧缘作纵切口，长度约3cm，用手指通过切口钝性分离皮下组织，并探查髌骨上极和髌骨内缘。选择髌骨内缘的中上1/3的位置作为髌骨隧道的中心，使用4.5mm钻头制作骨隧道。隧道出口可以位于髌骨外缘（横穿髌骨的隧道）或髌骨前表面（“L”形隧道，图7），制作隧道的时候，可以使用前交叉韧带导向器置入导针，再沿导针钻孔，这样可以避免钻头误入关节损伤髌骨的关节软骨。如果移植物比较粗大，可以将隧道适当扩大。需要注意，使用“L”形隧道的时候，隧道长度要大于2cm，以防止隧道的骨桥断裂。
　　5、评估等长性将大收肌腱穿过髌骨内侧软组织通道，连接髌骨止点并拉紧。全范围屈伸膝关节，检查移植物在屈伸膝过程的长度变化，要求移植物在屈伸膝关节时基本等长（长度变化5mm）。
　　重建的MPFL应能够发挥“缰绳”作用，使髌骨在早期屈膝时很平稳地进入股骨滑车，并且保证移植物不会与股骨髁发生撞击或摩擦。
　　6、移植物的固定固定髌骨侧的时候，要保持膝关节屈曲60º~90º，将髌骨置于股骨滑车沟的中央，使用等长调节器(Synthes, Paoli,Penn) 保持移植物上约5牛顿的初始张力。移植物从髌骨隧道穿出后，缝合一针临时固定。然后屈膝30º或伸直位，再次检查髌骨的活动度，此时应当能感觉到很牢固的终末点；然后屈伸膝，膝关节屈伸活动范围应当不受影响；而且，在屈膝30º位向外侧推髌骨，髌骨外移在7~9mm的范围。确认移植物的张力合适后，将移植物反折并与其自身缝合，或者与髌前骨膜、髌骨外侧支持带等软组织结构缝合。固定后切除多余的肌腱，关闭髌内侧支持带和切口。再次使用关节镜检查在全范围屈伸膝的过程中髌骨轨迹是否已经恢复正常。尤其是在屈膝的起始阶段，要保证髌骨能够顺利进入股骨滑车，不存在任何撞击或阻挡。
　　7、髌腱止点外侧半内移对于CT测量的TT-TG大于20mm及Q角大于20度的病例，我们采用髌腱止点外侧半内移置于胫骨近端骨膜下的方法进行远端重排。
　　8、MPFL重建手术术后处理及康复规划MPFL重建术后，患者需要进行长腿石膏固定4周（特别是行髌腱止点外侧半内移术的患者）。术后第2天开始进行股四头肌等长收缩，术后4周开始进行屈膝锻炼。术后3月后，允许患者开始进行慢跑和轻度的体育活动。在开始恢复体育活动的时候，患者可以佩戴简单的护膝、髌骨稳定支具等进行保护。如果患者膝关节屈伸活动范围和股四头肌肌力恢复正常，可以开始进行完全的体育活动，这一般需要6个月的时间。
　　四、术后评估术后了解患者症状、患膝功能情况，确定有无髌骨再脱位及髌骨不稳定的感觉，并再次进行Lysholm评分。客观评估包括膝关节活动度、髌骨异常活动、肌肉力量、髌骨外推及外推恐惧试验。术后常规拍摄髌骨轴位平片。
　　术前与术后Lysholm评分使用t检验进行统计学分析，定义P＜0.01为统计学差异有显著性意义。
　　结果

       术后6例均获随访，时间12～36个月，平均18个月。所有患者术后12月随访时膝关节活动度均恢复正常，均未出现髌骨再脱位，也没有髌骨错动或半脱位的感觉，Lysholm评分由术前76.7±8.7改善为术后95.6±5.7（P=0.000）。0度和屈膝30度位外推试验和外推恐惧试验阴性。所有患者均能在髌骨内侧触及索条状结构。未出现感染、神经血管损伤及移植肌腱断裂。患者自觉满意，愿意接受同类型手术治疗。术后X片：髌骨复位良好，髌骨无复发性脱位或半脱位。
　　讨论

       RDP多见于10～17岁女性，主要是指患者发生2次或以上髌骨向外侧脱位，多可自行复位。RDP可由一次或多次创伤性脱位后关节支持组织愈合不良引起，1/3病人无明确外伤史，但更常发生于有一种或多种使髌骨易于脱位或半脱位的潜在解剖结构异常的膝关节。髌骨不稳定的病因有：(1)髌骨内侧支持带松弛;(2)髌骨外侧支持带挛缩;(3)股骨外髁发育不良;(4)股骨髁间凹陷小;(5)膝外翻畸形;(6)膝反屈畸形;(7)股骨前倾角增大或股骨内旋;(8)胫骨外旋;(9)髌腱止点偏外;(10)高位髌骨。
　　膝关节防止髌骨向外侧脱位的被动稳定结构包括两部分：股骨滑车的骨性稳定结构和膝关节内侧的软组织稳定结构。因此治疗RDP的手术方法可分为软组织手术和骨性手术2大类。
　　1915年，Albee提出了股骨滑车发育不良的概念，并且提出了滑车截骨的方法来矫正滑车发育不良，从而治疗髌骨脱位。其后，又出现了滑车成形术，也可以用来矫正滑车发育不良。但两者均存在手术难度高、重建后的髌骨股骨关节仍然不适合以及可能损伤关节软骨的问题，手术成功率较低。因此，无论是否存在股骨髁发育不良，多数作者均将治疗重点转移到膝关节内侧软组织上来。
　　软组织稳定结构又以MPFL最为重要，占总内侧阻滞力的53％～80％。因此，MPFL是防止髌骨向外侧脱位主要的软组织限制结构。Sallay报道急性髌骨脱位患者中94％存在MPFL撕裂。Cofield报道约有44％的创伤性髌骨脱位患者最终会出现RDP，因此，大部分RDP患者都存在MPFL断裂和功能丧失，对于这些患者应当首先进行MPFL重建。Nomura等报道人工韧带重建MPFL治疗RDP的中期结果，其优良率为96％。我们采用大收肌腱移位重建MPFL，内收肌结节作为大收肌腱的止点在解剖上位置紧邻MPFL止点，能够最大限度的模拟MPFL股骨侧止点而避免因制备股骨侧骨髓道而损伤股骨远端骨骺。另外，自体肌腱在型号和身体习惯上也比异体肌腱更加适合。术中关节镜直接动态观察髌股关节的对合关系及运动轨迹，在明确病变的同时可结合其他手术方式处理关节内的病变，有助于症状缓解;手术创伤小不影响美观，避免了切开复位对组织创伤大的不利影响，患者可较早出院。
　　外侧支持带挛缩是RPD发生的诱因，因而对于伴有外侧支持带挛缩的RDP患者应行外侧支持带松解，然而并非所有的RDP都需要行髌骨外侧支持带松解术，不必要的外侧支持带松解可能引起髌骨松弛度增加,过度松解还可能引起髌骨向内侧半脱位。我们对术前髌骨滑动试验阳性及髌骨倾斜实验阴性者，在关节镜辅助下行外侧支持带松解，松解过程注意保护股外侧肌的髌骨止点，防止髌骨向内侧脱位。本组有4例行外侧支持带松解。
　　膝关节伸直位时Q角正常值为10°～20°，平均14°。Q角的增大可能增加髌股关节不稳定 ，本组病例4例（5膝）Q角>20°，均行髌骨远端重排术（髌腱止点外侧半内移）。
　　本研究平均随访时间仅13个月，移植之韧带是否能够适应患儿生长，远期是否会增加髌骨股骨关节压力造成退变还需进一步随访以了解该手术方式的远期效果。
　　结论关节镜辅助下大收肌腱移位重建MPFL是治疗儿童RDP的一种有效手术方法，初期随访结果满意。因随访时间短，还需进一步的研究以了解该手术方式的远期效果。