随着对肩部疾患认识的加深，肩袖撕裂做为引起肩部疼痛、活动受限的常见疾患而被大众熟知，其治疗方法也日渐多样化，关节镜下修复、小切口开放修复均取得了不错的疗效。但对于撕裂直径超过75px的巨大肩袖损伤，仍然是肩袖损伤治疗上的难点，不仅手术难度大，而且术后再撕裂率高。

　　我科从2010年5月～2012年3月，采用肩关节镜下双排锚钉缝合固定法修复巨大肩袖撕裂12例，术后随访12个月，疗效满意，现报告如下。

　　1、资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组病人12例，男7例，女5例;左侧2例，右侧10例;年龄最大73岁，最小56岁，平均66.4岁;有明确外伤史的有8例;自发病到手术的时间间隔平均5.3个月(2～18个月);术前根据肩部专科查体、磁共振、彩超确诊为撕裂直径大于125px的巨大肩袖损伤。术前应用Constant-Merly评分和UCLA评分对患者肩关节功能进行评定，并拍摄记录肩部各个方向主动活动范围。

　　1.2 手术方法

　　患者采用全身麻醉，取健侧卧位，身体后倾约30°，患肩外展40°、前屈15°轴向牵引固定。取后方入路、外侧入路为观察入路，观察肩袖撕裂程度与术前MRI及彩超诊断是否相符;然后在肩峰下间隙内清扫滑膜及肩峰下缘，前下以显露喙锁韧带为止，待松解满意后肩袖残端刺穿缝线回拉，评估肩袖能否修复;若肩袖残端可回拉至大结节足印记，则进一步修整足印记及肩袖残端，使其新鲜化，后在靠近关节面的足印记区打入两枚内排锚钉，缝合线在距离肩袖残端约37.5px处穿过并依次打结固定，后用1～2枚外排锚钉将肩袖残端压覆于大结节足印记区(因手术初期缺乏外排锚钉，部分病例应用内排锚钉置于大结节足印记外侧，其尾端缝线与已经打结固定的内排锚钉缝线再次打结，将肩袖残端压覆于大结节足印记区);常规肩峰成型，肩峰下表面骨质打磨光滑、平整。依次关闭各关节镜入口(图1～5)。

　　图1 术前活动度

　　图2 术前MRI

　　图3 术中关节镜图像

　　图4 术后X线片

　　图5 术后半年活动度

　　1.3 术后处理

　　术后上肢悬吊固定带制动约6周(部分病例因肩袖挛缩严重，缝合后肩袖张力大，改用外展支具固定)，制动期间患肩行钟摆样被动功能锻炼，6周后逐渐行肩关节主动功能锻炼，术后4～6个月基本恢复正常的关节活动，6个月后可进行一般的体育锻炼，术后12个月应用Constant-Merly评分和UCLA评分对患者肩关节功能进行评定，并拍摄记录肩部各个方向主动活动范围。

　　2、结果

　　本组12例患者均手术顺利，手术时间平均2.1小时(1.5～2.8小时)，术中、术后未见明显并发症。术后均获得随访，随访时间12个月。应用SPSS16.0统计学软件对术前、术后12个月数据进行配对t检验，P<0.05为有统计学意义。12例病人术前、术后12个月的Constant-Merly评分为40.3和86.4，具有统计学意义;UCLA评分为10.6和28.3，具有统计学意义。更远期的结果及再撕裂率需进一步临床随访。

　　3、讨论

　　肩袖损伤是常见的老年性退行性肩关节疾患。Sher等在1995年研究96例无症状肩袖损伤患者的磁共振时，发现34％的患者有部分或全层肩袖撕裂，在40～60岁的患者中，肩袖损伤的发生率约28％，当患者年龄>60岁时，肩袖损伤的发生率约54％，其中巨大肩袖损伤约占10％～40％。

　　Clark等通过大量的尸体解剖发现肩袖共分为5层，其中第2、3层为主要的腱性组织。根据肩袖的撕裂程度，分为部分撕裂和全层撕裂。部分撕裂又分为上表面撕裂(即肩峰面撕裂)、下表面撕裂(即关节面撕裂)及腱内撕裂;Burkhart将肩袖全层撕裂根据形状分为新月型撕裂、U型撕裂、L型撕裂以及巨大肩袖撕裂(>5cm)。

　　对于肩袖损伤的治疗，目前多采用保守治疗、切开手术以及关节镜下肩袖修补。保守治疗包括口服NSAID药物、理疗、肩峰下注射皮质类固醇类药物等，保守治疗可缓解疼痛，甚至恢复肩关节的部分活动度，但对于肌力的减退无明显效果，远期疗效差。

　　切开手术，特别是小切口肩袖修补术依然是治疗肩袖损伤不错的选择。随着关节镜器械和技术的进步和完善，全关节镜下肩袖修补术逐渐普及并获得了良好的疗效。虽然单排还是双排修复肩袖存在一定的争议，但越来越多的证据显示双排固定技术可以明显降低肩袖的再撕裂率，并可以增加肌腱与骨的接触面积，有利于腱骨愈合。

　　巨大肩袖损伤的关节镜手术操作难度大，Galatz等发现采用单排锚钉缝合的肩袖再撕裂率非常高，故现在大多倾向于应用双排锚钉固定，近年的文献报道显示，采用双排锚钉修复巨大肩袖损伤的满意率已接近切开手术的效果。

　　对于无法回拉至肱骨大结节的巨大肩袖撕裂，可采用部分修补或应用生物补片。Burkhart等发现应用边对边缝合的方法缩小肩袖缺损，取得了不错的短期疗效。应用生物补片修补回缩的巨大肩袖撕裂也取得了不错的短期疗效。

　　本组12例病人采用肩关节镜下双排锚钉缝合固定法修复巨大肩袖撕裂，取得了良好的疗效，但术后随访时间短，仍需观察远期肩关节功能变化情况、肩袖再撕裂率等。