临床资料

       患者性别：女性，年龄：23岁。
　　主诉：火焰烧伤全身伴神志不清一小时。
　　病史：患者一小时前因建筑材料着火被困于室内（具体滞留时间不详），后被人救出。四肢、后背、臀部烧伤，神志不清，急送医院急诊室。既往史不详。入院检查：体温 36.9 0C, 脉搏 153 次/分，呼吸 24次/分，血压 90/55mmHg发育正常，营养状况良好。神志不清，呼之不应，瞳孔对光反射及角膜反射消失，压眶反射消失。病理反射未引出。听诊双肺呼吸音粗，未闻干湿性罗音，心率齐，各瓣膜未闻病理性杂音。腹部平软，肝脾肋下未触及。肠鸣音正常。烧伤情况：全身皮肤乌黑，去除乌黑碳末后见烧伤创面大部位于身体后侧，即双上肢、背部、腰部、臀部、双下肢。表皮脱落，基底部分苍白，部分青黑，渗出不多。鼻毛烧焦，口咽部可见有较多黑碳样颗粒。化验检查：血WBC40.80X109/L,HGB 147.00g/L,HCT 42.9％,PLT 813.00X109/L,谷丙转氨酶 105IU/L，谷草转氨酶 307IU/L，总胆红素 43.1umol/L,直接胆红素 7.5umol/L, 磷酸肌酸激酶 18530 IU/L，乳酸脱氢酶 1376 IU/L，α-羟丁酸脱氢酶 1042 IU/L，肌酸激酶同工酶 532 IU/L。动脉血气分析：pCO2 34.50mmHg, pO2 81.00mmHg。血清钾4.2mmol/L, 血清钠139 mmol/L, 血清氯98 mmol/L。
　　入院诊断：热烧伤50％，深Ⅱ度5％，Ⅲ度45％。吸入性损伤（重）。混合气体吸入中毒（重度）。深昏迷。
　　诊治经过：
　　经急诊室处理：开放静脉输液。行气管切开术，给氧。全身清创术。必要的物理检查，化验检查，x线胸片，心电图等。收入烧伤病房。
　　一、抗休克治疗：
　　1、治疗原则：立刻开始有效的液体复苏治疗，注意兼顾合并中毒、意识障碍和吸入性损伤时要加强监测，同时采取脱水治疗。即“边补边脱”。
　　2、治疗方案：第一个24小时液体总入量12550ml，其中晶体液4750ml，胶体液4250ml，水4250ml。平均尿量233ml/h。第二个24小时液体总入量9905ml，其中晶体液3525ml，胶体液2250ml，水2600ml。平均尿量259ml/h。每8小时给予甘露醇250ml并给予白蛋白。
　　二、吸入性损伤的治疗：
　　1、治疗原则：畅通气道，解除梗阻，合理补液，纠正低氧血症，防治感染。
　　2、治疗方案：严格执行气管切开后护理常规（包括：翻身、拍背、雾化滴水、吸痰等），根据患者呼吸监测情况先后应用导管吸氧、氧疗器给氧、机械通气，给予抗感染治疗。
　　三、中毒治疗：
　　1、治疗原则：严密观察病情变化，静脉补液并给予利尿剂使毒物尽快排出体外，给予重要脏器功能保护和支持。进一步追踪明确毒物性质，选用相应的解毒剂或对抗剂治疗。
　　2、治疗方案：结合复苏制定液体治疗方案（见抗休克治疗），即刻给予乌司他丁、佛迪、凯西莱（硫普罗宁）、泰特（还原型谷光甘肽）、高舒达、抗脏衰等脏器支持治疗。
　　四、其他治疗：
　　1、给予全身激素治疗（48小时地塞米松总量160mg），呼吸道局部激素治疗（脂溶性激素普米克令舒加入超声雾化液中）。
　　2、碱性药物治疗：给予5％碳酸氢钠。
　　3、镇静治疗：先后应用安定、异丙酚等。
　　五、治疗效果：该患者顺利度过休克期，一周后神志逐渐恢复。
　　会诊讨论本例临床特点：患者为年轻女性，严重烧伤合并吸入性损伤、中毒，存在意识障碍，重要脏器损伤重。
　　烧伤科医师：
　　患者严重烧伤合并吸入性损伤、中毒，存在意识障碍，重要脏器损伤，复苏治疗不能机械按照补液公式制定方案，要兼顾吸入性损伤、中毒和意识障碍的治疗，液体复苏治疗相对复杂，不确定因素增加，要加强休克期监护措施。同时对吸入性损伤采取积极的治疗并适时给予不同方式的呼吸支持措施。在毒物性质明确前应立刻给予一般性解毒措施，并加强脏器保护，同时追踪毒物性质，寻求对症治疗。对患者意识障碍要在治疗的同时进一步检查（如眼底、CT、核磁、脑电图等），明确其程度、原因、预后等。
　　职业中毒科医师：
　　患者于建筑施工火灾中受伤，有明确的混合气体吸入史，目前患者浅昏迷，化验结果显示有肝脏、心肌、肾脏、的损伤，根据国家《职业性急性化学物中毒性呼吸系统疾病诊断标准》（GBZ73-2002）,可诊断：混合气体吸入中毒（重度）。明确毒物性质较难，同意烧伤科医师的治疗，在病情允许的情况下，可使用激素治疗。
　　外科ICU医师：
　　目前患者从胸片及血气结果看，肺功能尚可，今后应加强呼吸道护理，防肺部感染。关于中枢神经系统，目前患者昏迷，病理反射均阳性（第二个24小时），估计脑水肿存在，治疗上已使用白蛋白和甘露醇，甘露醇应用期间可加用速尿，神志完全清醒后甘露醇可递减至Q12H或停用。同时脑水肿患者极易并发消化道溃疡和严重高血糖症，可给予奥美拉唑，若血糖过高说明脱水过度。患者肝功能损害存在，缺氧、缺少能量及胰岛素都会加重肝损害，要避免。应观察凝血因子、胆红素等，目前胆红素有下降，说明措施得当。若患者不合作可应用异丙酚泵入。
　　相关知识

       1、烧伤休克的防治：
　　对烧伤休克的防治工作强调“早期”和“有效”。所谓早期，既不失时机地、尽早地开始针对休克血流动力学等方面的治疗，杜绝组织缺血、缺氧的发生；所谓有效，就是使患者的有效循环血量和组织灌流始终保持良好的状态，最大限度地降低患者全身各系统、各脏器代谢和功能的紊乱，平稳渡过休克期。在目前的治疗水平和医疗条件下，休克期死亡的烧伤患者已为数不多。但如果休克期渡过不平稳，组织缺血、缺氧和再灌注损伤会严重削弱患者的防御和修复能力，休克期的后续病程中合并严重全身感染和多脏器功能衰竭的机会就会大大增加，后者是当前烧伤患者的主要死亡原因。临床上应用公式指导早期液体复苏治疗，这些公式一般都以烧伤后体液丢失的规律性为依据，并将烧伤面积和体重作为公式的核心因素来考虑，但每个公式的产生又有其特定条件和地域性、不同的经验背景和理论依据，再加上烧伤患者的个体差异和病情复杂性，因此在选择和执行公式时要灵活掌握，在治疗过程中应严密观察临床和监测指标，根据患者对治疗的反应，及时做出调整。
　　2、合并吸入性损伤时的合理补液治疗：
　　临床吸入性损伤伤员常合并体表烧伤，甚至可能是大面积烧伤。因此，该类伤员如何掌握休克复苏补液的质与量，是治疗的关键问题。过去多数主张限制补液量，其目的是防止肺水肿的发生。目前认为，过分限制输液量不但难以纠正休克，致肺缺血加重，反而可促使肺水肿的发生与发展。此类伤员的补液量应根据具体病情而增减，同时注意防止补液过多，可适当增加胶体的入量，提高血浆胶体渗透压，降低肺毛细血管静水压，减少肺含水量。此类伤员休克复，苏期间应严密监测心肺功能。如应用血流动力学监测来指导输液量和输液速度，同时行动脉血气分析以了解肺脏的通气和换气功能，以及机体酸碱代谢变化，从而及时有效地纠正了休克，保护了内脏功能，减少了肺水肿的发生。
　　3、烧伤合并中毒的治疗：
　　现代人群多生活在较密闭的空间，同时化学制品增多，如塑料、化纤、油漆、涂料等已广泛用于日常生活中，这些物品不仅易于燃烧引起火灾，而且产生多种有毒气体，增加吸入性损伤的严重程度。短时间吸大量毒物可引起急性中毒，发病急骤，症状严重，变化迅速，如不积极治疗，可危及生命。治疗包括以下要点：
　　（一）立即停止毒物接触：毒物由呼吸道或皮肤侵入时，要立即将患者撤离中毒现场。立即脱去污染的衣服，清洗接触部位的皮肤。
　　（二）清除体内尚未吸收的毒物。
　　（三）促进已吸收的毒物排出：可利用利尿、供氧、透析疗法（包括腹膜透析和血液透析）和血液灌流等方法排出毒物。
　　（四）特殊解毒药的应用：要尽一切可能明确毒物性质，寻求特殊解毒药。
　　（五）对症治疗：很多急性中毒并无特殊解毒疗法。对症治疗很重要，可帮助危重患者渡过难关，重要的在于保护生命脏器，使其恢复功能。中毒严重，出现昏迷、肺炎、肺水肿以及循环、呼吸、肾衰竭时，应积极采取相应有效的抢救措施。昏迷患者必须注意保持呼吸道通畅维持呼吸和循环功能。惊厥时应使用抗惊厥药物并保护患者避免受伤。有脑水肿时应用脱水疗法。
　　专家点评该病例病情复杂，危重。既有严重皮肤烧伤和重度吸入性损伤，又合并化学中毒、脑水肿，病人处于深度昏迷状态。何种毒物中毒，一时难以确定。抢救中又存在许多矛盾之处。在复杂的矛盾中需要当机立断，找出主线，抓住主要矛盾，又要标本兼顾，打破常规，采用“边补边脱”的补液方法，综合处理。既迅速改善组织灌流，减轻缺血缺氧性损伤，同时又通过利尿排除大量毒性物质和保护脏器减轻脑水肿和其他组织损伤。在抢救中赢得时机，使患者渡过危险期，为进一步治疗打下了基础。