旋转平台型膝关节假体应用

　　旋转平台型膝关节假体应用于临床已将近20年，取得了很好的临床疗效，相对于固定平台假体设计而言，具有诸多优点，有利于降低旋转平台型膝关节假体的远期翻修率。

　　一、旋转活动平台假体的优点
　　（一）降低聚乙烯衬垫的磨损：
　　可能的机理：
　　1、增加胫股关节接触面积：上方的球面设计增加了与股骨髁之间的形合度和接触面积，增加了关节稳定性，降低假体-骨界面的应力，提高假体的长期生存率。
　　2、变胫股关节多向运动为单向运动：旋转平台型假体的聚乙烯衬垫下方与胫骨平台假体之间能自由旋转， 通过增加旋转平面，将膝关节的复杂的多向运动分解为屈伸运动与轴向旋转运动两个单向运动， [1-2]，进而能降低剪切应力和磨损。
　　3、自动调整旋转截骨力线：活动平台所产生的旋转活动不但有利于自动调整胫骨侧聚乙烯衬垫与股骨假体的对合力线，以及髌骨Q角和髌骨力线，避免由力线不正导致的区域性磨损加速，而且有利于调整髌股轨迹，使其处于最佳位，避免髌骨半脱位。
　　旋转平台假体的设计特点（以LINK MK II为例）：
　　（1） 髌骨滑槽更长、更宽、更平滑，更接近正常髌骨滑槽的解剖，为髌骨提供了优化的运动轨迹，使髌骨顺利地通过较深的髁问窝，从而增加膝关节的活动度，使髌骨向远端移行过程中不会出现弹响；

　　（2）有左右之分，假体的外髁高于内髁以减少髌骨外侧脱位的发生；

　　（3）胫骨平台底盘为非对称设计，上方为燕尾槽设计，有利于活动平台的灵活旋转并防止内衬脱出；

　　（4）股骨假体远端和旋转平台冠状面曲率半径分别为22.6mm和23.7mm，两者曲率比值为1.05。股骨远端和聚乙烯活动平台的矢状面曲率半径分别为36.1mm和137.1mm，两者的曲率比值为1.03。这些曲率比值表明，Gemini MKII股骨侧假体与聚乙烯旋转活动平台的形合度显著高于固定平台假体，为假体之问提供了全方位的稳定。即使在无法保留后交叉韧带的情况下也可维持关节的稳定性。
　　（5）该假体无需行股骨髁间截骨，因此既可避免由股骨髁间截骨引发的股骨髁骨折风险，又可缩短手术时间、减少出血和输血量。
　　二、活动平台TKA并发症及预防
　　旋转活动平台TKA虽存在上述优点，却也存在易发生胫股关节脱位，内衬与金属底盘分离以及活动内衬旋出并发症，大多数学者统计其术后脱位率约为1％。
　　以下方法被认为可以避免这些并发症：
　　（一）可通过确定理想的解剖力线和选择恰当的内衬厚度获得预防。
　　（二）改进间隙平衡技术：采用活动平台假体行TKA的相关手术技术同固定平台，到要获得相同的屈伸间隙。例如：当伸直位间隙小于屈曲位间隙2mm，可增加股骨远端2mm的截骨。相反，当屈曲位问隙小于伸直位间隙，可选用小l号的股骨侧假体以适应屈曲位间隙，保证屈伸平衡。必须强调，间隙平衡是预防旋转活动平台内衬脱出的关键，如刻意让膝关节保持屈曲位松弛以增加屈曲活动度，将产生屈曲位不稳或内衬脱出，因此这一方法应该避免，相反旋转活动半月板的植入过程应保持屈曲位韧带的相对紧张。
　　（三）伸、屈位的韧带张力平衡：TKA手术的成功必须具备3个条件，即理想的纵轴力线，伸、屈位的韧带张力平衡，以及伸、屈位的间隙平衡等。假如TKA手术能够符合这3个条件，手术疗效必将获得显著改善。这3个条件中，首先是纵轴力线满意，然后是胫股关节截骨后的伸直和屈曲位的间隙平衡，最后是膝关节在伸直和屈曲位的韧带张力平衡。当出现内、外侧的截骨间隙不对称时，首应松解间隙狭窄侧的软组织，韧带松解不应采用一次性，而应采用渐进式，以逐步获得韧带张力的平衡。
　　（四）晚期脱位的发生还可能与假体磨损导致屈膝间隙松弛有关；术中有可能造成PCL断裂，这往往与手术操作不熟练及术前屈曲畸形过大，PCL挛缩较重有关，因此我们认为对畸形特别是固定畸形>30度的患者，应行后稳定型膝关节假体置换。
　　（五）除韧带松弛是假体脱位的原因外，Hasegawa等[4]还认为股四头肌过度无力也是旋转平台脱位的常见原因。因此围手术期应对股四头肌进行重点评估及锻炼。
　　三、旋转平台假体置换的注意事项
　　①保持矩形屈伸膝间隙平衡并在此基础上保证屈曲间隙略紧屈曲与伸直间隙相差应小于2 mm，以防止衬垫旋出。

　　②垫片要在一定外力的情况下才能安装到位而不是很轻易地就能滑入间隙，安装后要认真检查膝关节整个活动过程，如果垫片在完全屈膝外旋时不出现脱位，术后就不会出现脱位。

　　③在术中要确保去除适当数量的脂肪垫，以避免软组织撞击。股骨假体定位方法较多，Whiteside线和股骨上髁轴线可较好确定股骨假体外旋角度，临床多采用后髁轴线及与该线呈外旋3°的固定外旋器定位，但上述定位方法可由于骨性关节炎导致的局部解剖改变而定位困难。股骨后髁角更真实地反映股骨髁的旋转状态，若后髁关节面已破坏或发育不良，必须使用内、外上髁轴线定位时，建议采用内上髁尖（临床轴）的定位方法，但假体外旋角度定位宜相应增大2°～3°。