消痔灵注射治疗完全性直肠脱垂

李华山　

    完全性直肠脱垂为肛肠科较为常见的难治性疾病，其发病率约为0.53%－1.9%[1]，平均患病时间达20年。长期的完全性直肠脱垂将会导致阴部神经损伤而产生肛门失禁、溃疡、出血、狭窄及坏死的危险［2］，现代医学治疗主要以经腹或经会阴手术为主。手术虽然疗效较好，但存在着痛苦较大，医疗费用较高的缺点。80年代我院发明了消痔灵注射液，在内痔的治疗上取得了突破性进展，被称为“痔疮患者的福音”，近十年来我们又以消痔灵注射液采取双层四步注射法治疗完全性直肠脱垂，取得了较好疗效[3]。所谓双层四步注射法是指直肠外层(直肠周围间隙)与直肠内层(直肠粘膜下层)分四步进行注射。即将药物(如消痔灵注射液)分四步分别注射于：①两侧骨盆直肠间隙，使直肠与直肠侧韧带粘连固定；②直肠后间隙，使直肠与骶前筋膜粘连固；③直肠粘膜下层，使松弛的直肠粘膜与肌层粘连固定，从而达到治疗目的。使直肠黏膜与肌层、直肠肌层与周围组织粘连固定，从而取得了较好的临床疗效，兹介绍如下。中国中医科学院广安门医院肛肠科李华山

1　诊断标准：按《中华人民共和国中药新药治疗直肠脱垂的临床研究指导原则》诊断标准，符合二型直肠全层脱垂诊断标准，其分度属Ⅱ、Ⅲ度者。

2　治疗方法：患者术前1日流汁饮食,注射当日禁食,清洁灌肠,会阴部备皮。骶麻成功后，患者取膀胱截石位，肛门直肠以碘伏消毒。注射按如下四步完成注射。

第1步：左侧骨盆直肠间隙注射。在膀胱截石位3点距肛门缘1.5ml处，先用9号腰穿针穿透皮层，平行肛管经肛门外括约肌至提肛肌，当有落空感时表示通过提肛肌进入骨盆直肠间隙。此时，用左手食指伸入直肠壶腹引导，触摸针尖部位，证实腰穿针位于直肠壁外侧，未穿透直肠肌层，再将腰穿针针斜向外侧并全部刺入。如发现针头距直肠粘膜较远不易触及时应重新穿刺，刺入部位适当时，手指感到与刺针仅隔肠壁肌层，触得明显。准确定位后回抽无血再将药液注入。注药时应边退针边注药，使药液呈柱状均匀分布，注射消痔灵原液20ml。

第2步：直肠后间隙注射。更换腰穿针头后，在截石位6点肛门与尾骨间皮肤中点处穿刺。腰穿针先与肛管平行，穿过肛尾韧带后斜向后侧，为使穿刺部位正确，仍可用另一手食指入直肠壶腹作引导，进针约9cm。证实针头未穿透直肠壁，未穿入骶骨前筋膜，活动于直肠后间隙内，再边退针边注射消痔灵原液10-15ml。

第3步：右侧骨盆直肠间隙注射。依前法在截石位9点处定位穿刺并注射消痔灵原液20ml。

第4步：直肠粘膜下多点注射。将喇叭肛门镜（前端口径2.2cm,后端口径5cm,长8cm）尽可能置入直肠项端，用5ml注射器装满药液并接上5号针头（口腔科麻醉用针头），在肛门镜下按截石位1.3.5.7.9.11点,每点粘膜下注药1－2ml，然后下退1－2cm再按2.4.6.8.10.12点同法注射，直至齿线上方。使药液均匀注射到粘膜下层，注射1:1消痔灵稀释液（1份消痔灵加1份 0.50％xylocaine）60ml。

注意事项：严格执行无菌操作，每步注射完毕后要更换手套。掌握肛管直肠及其周围组织的解剖，切忌将液注入肠壁肌层、骶骨前筋膜和腹腔内。切忌刺穿肠壁。

注射后处理：术后当日禁食或给予无渣饮食，注射一周内口服抗生素，控制排便3-5天。第一次排便如排出困难则用温盐水1000 ml灌肠。患者注意卧床休息，避免用力下蹲及过度增加腹压。

3　体会

    1999年Madoff［4］等发表了“直肠脱垂外科治疗的100年”专文，在此文的“外科疗法”标题下面，引用了Wells［5］的名言：“我已调查了30至50种直肠脱垂手术治疗的文献，但总喜欢再加一种。”法国Marchal等［6］引证此文时说：“在已描述的200余种治疗完全性直肠脱垂的手术中，似乎没有一种是令人满意的”。Yannis Raftopoulos[7]等对643例成人完全性直肠脱垂经腹手术后复发率进行长期多中心随访观察，发现术后1年平均复发率为1.06%，5年为6.61%，10年为28.92%。Do-Sun Kim[8]等对372例成人完全性直肠脱术后随访（1976年－1994年），发现经腹手术复发率为5.1%（平均随访98个月），经会阴手术复发率为15.8%（平均随访47个月），可见手术并未能彻底解决直肠脱垂的问题。

注射疗法治疗直肠脱垂，已有数十年的历史，曾用的注射药物有95%酒精，50%葡萄糖注射液，5%鱼肝油酸钠，5%石碳酸油剂，30％的盐水，7%明矾注射液等多种。每一种剂型的治愈率和并发症都不同。目前这种方法在国外已较少使用，在国外的专著中也很少介绍，甚至根本不提这种疗法。究其原因为：一些剂型结果好但是并发症较多，一些没有并发症但是治愈率低，一些剂型很有效也没有并发症但是注射困难。国外注射疗法多用于治疗儿童直肠脱垂很少用于成人。在婴儿时期直肠脱垂是一种自限性的疾病。注射的机理是，炎症反应引起直肠壁外和直肠周围组织纤维化，导致直肠壁与周围组织固定在一起，从而阻止了脱垂的发生。

我们认为消痔灵双层四步注射治疗直肠脱垂具有痛苦小、 费用低、疗程短、无重大并发症、且可重复应用的优点，可作为直肠脱垂的首选治疗方法。

4　主要参考文献

1.李润庭.肛门直肠病学.沈阳：科学技术出版社，1987.103

2.杨新庆.直肠脱垂的诊断与治疗.大肠肛门病外科杂志.2005，3：174－175

3.李华山,李国栋,李东冰,等.消痔灵双层四步注射治疗成人完全性直肠脱垂的疗效评价―附36例报告,首都医科大学学报 2006;27(6):789-791

4.Madoff RD,Mellgren A. One hundred years of rectal prolapsc surgery.Dis. Colon Rectum,1999,42:441-450.

5.Wells C.New operation for rectal prolapse. J R Soc Med, 1959,52:602

6.Marchal F, Bresler L, Ayav A, et al. Long-term results of Delorme’s procedure and Orr-Loygue rectopexy to treat complete rectal prolapse. Dis Colon Rectum, 2005,48:1785-1790.

7．Yannis Raftopoulos, Senagore AJ，Di Giuro G，et al. Recurrence rates after abdominal surgery for complete rectal prolapse:a multicenter pooled analysis of 643 individual patient data.Dis Colon Rectum, June 2005, 48( 6):1200-1206.

8.Do-Sun Kim, Tsang CB，Wong WD，et al.Complete Rectal Prolapse Evolution of Management and Results.Dis ColonRectum.1999,4:460-466.

本研究课题得到国家中医药管理局百项适宜诊疗技术课题（课题批准编号：国中医科2003ZL64号）资助。

附：手术操作、病例术前检查与术后随访见视频。