患者提问：疾病：冠心病病情描述：十天前冠心病做心脏支架，服用波立维和阿司匹林，最近做血栓弹力图不合格，如改用替格瑞洛，有什么副作用？患者68岁，女性，有糖尿病。

　　增加西洛他唑配合波立维和阿司匹林合适吗？

　　希望提供的帮助：请医生给我一些治疗上的建议。

　　回复：

　　替格瑞洛是直接作用的P2Y12 受体拮抗剂，无需细胞色素代谢激活，而氯吡格雷为前体药物，因此替格瑞洛有更快速和更强效的血小板抑制能力。国内外指南的确将替格瑞洛及普拉格雷的推荐等级列的比氯吡格雷更高些。但是，需要明确的是，血栓弹力图本身就不能完全被业内专家普遍认可，也没有任何一家学术机构推出的指南将血栓弹力图作为检测血小板功能的金标准，因此对于其的指导意义我个人是存疑的。

　　另外，替格瑞洛并非神药，替格瑞洛的主要不良反应是呼吸困难，除此之外，其抗血小板活性比氯吡格雷更强且持久，由此带来的风险就是出血几率，因此，换药的话需要谨慎为之。

　　再者，北京医保尚未将替格瑞洛列为可报销药品，若改药的话，自费用药成本不得不考虑，因此，您的情况并没有到达非得换药不可的地步，换亦可不换亦可，并无原则性的差别。

　　当然，双联抗血小板必须大于一年以上，是需要谨记的。

　　患者提问：

　　谢谢靳大夫您这么详细的指导！如果不换药还需要吃西洛他唑吗？另外，患者这样的指标情况，术后多长时间复诊比较好？期待您的指导！

　　回复：

　　抗血小板治疗是支架术后最重要的治疗手段，就是因为当前血小板功能检测技术不成熟，因此没有哪一项检测结果可以完美的预测临床预后。对于术后治疗方案，一定要结合自己的危险因素、血压血脂血糖情况、冠脉情况、支架个数、支架部位、残余病变、术中情况等等这些具体情况进行个体化治疗，只有您的手术大夫最了解您的情况，也因此需要您的手术大夫来负责术后治疗方案的具体制定。

　　通常，对于高危患者我这儿的升级方案是将阿司匹林+氯吡格雷二联用药改为：阿司匹林+氯吡格雷+西洛他唑三联用药，或阿司匹林+替格瑞洛二联用药。其中三联的用药成本更加便宜，毕竟医保能够支付大部分，而替格瑞洛每天接近30元的成本有点高，方案仅供参考，一切以手术医生的方案为准。