近年来虽然我国自愿无偿献血人员在增加，但在一些大城市每年酷暑（7~8月）和严冬（12月到来年2月）时节者会发生季节性“血荒”，而冬夏季往往是骨科脊柱矫形手术的高峰期。为了达成合理用血，无血医疗的目标，最重要的措施之一就是积极广泛地在围手术期开展血液管理。

　　围手术期血液管理就是指在围手术期的各个阶段，采取不同的、或联合使用多种技术进行血液质和量的保护，减少失血。血液管理重要的环节之一是严格掌握输血指征（具体内容见前述），其次在术前、术中及术后，也各有不同的侧重。此外还应重视相关药物的干预。

　　术前：患者的选择和准备及术前预存自体输血

　　基于血液管理观念的确立，手术医生在门诊评估时不仅要考虑手术指征与禁忌，也应将红细胞储备及失血相关危险因素的评估置于相当重要的位置。

　　措施1：改善患者术前红细胞计数包括术前贫血的早期诊断及纠正。老年人中缺铁性贫血和慢性炎症及退行性病变相关的贫血常见。最好能经常检测和进行针对的病因治疗。给予促红细胞生成素（EPO）及铁剂是增加术前红细胞计数的一项虽然昂贵但效果显著的措施。我们对术前贫血患者常规口服铁剂，对于适宜于术前预存自体输血（PABD）者给予EPO及铁剂。

　　措施2：术前应该观察患者的凝血状况。在择期或非急症手术前，患者应该停用抗凝剂（如华法林、氯吡格雷、阿司匹林），或在抗凝剂作用消退后再行手术。使用维生素K或华法林拮抗剂，可避免新鲜冰冻血浆（FFP）的使用。骨科患者往往长期使用非类固醇类抗炎药（NSAID），它能影响凝血功能，术前需合理停用。

　　措施3：在我院，对骨科大手术尤其是失血较多的手术还有一项术前全科查房制度，群策群力，科学把握手术指征及制定手术方案。对考虑输血量大于1200 ml的手术，需科主任签字同时报医务处备案。这项制度对减少输血尤其是意外输血的机率很有帮助。

　　实例：2009年12月至2010年12月，我院骨科选择33例接受后路器械矫形融合术的脊柱侧凸患者进行了术前预存自体血（PABD组）；另有138例同期由同一医师主刀的患者除术前未行预存自体血外，其他条件如年龄、手术方式、手术时间等与PABD组相似（对照组）。所有患者术中均常规使用术中自体血回输。结果PABD组平均预存血量为360ml,围手术期仅2例（2/33）输异体血（共输红细胞 4U），术前平均住院日7天；对照组围手术期异体血平均输入量为280ml,输异体血比例为52％。术前平均住院日8.4天。经统计学检验有显著差异（P<0.01）。

　　结论：预存自体血是一种安全有效、简便易行、节约血源及费用的输血方式。可减少异体血输入量，避免其并发症。联合应用术前自体血预存和术中自体血回输可大大减少甚至无需异体血输入。

　　术中：减少围手术期失血、急性血液稀释输血及术中自体血回输

　　尽管手术技术和术中用药方面有巨大的进步，但骨科手术中失血量仍然较大，因为在手术中，应重视采用以下措施。

　　措施1：骨科医生应用精湛的外科技术来止血以减少术中失血。重视手术过程中每个细节尤为重要，包括手术后体位、患侧肢体抬高、麻醉方式的选择、术中患者体温的维持、止血带使用等。一些外科技术，包括氩气刀、电灼术、双极电凝止血、局部使用止血纱布等，均能安全有效的减少输血。在麻醉科大力配合下，术中控制性降压麻醉在我院骨科已广泛开展。

　　措施2：手术病人术前往往存在容量丢失和不足，而术中、术后更会丢失容量，因此病人容量储备是维护循环的前提，树立容量第一的观点可以降低术中输血风险。血液稀释是容量治疗的延伸，对大手术而言，麻醉下对病人采用急性等容血液稀释或高容血液稀释，使病人术中出血为“贫血”之血，减少体内全血的丢失，可做到开源节流，维护循环功能，而血液稀释本身也可以改善循环，增加组织氧供和氧合。我们已在部分脊柱矫形患者中使用该方法，显著减少了输异体血比例。

　　措施3：术中血液回收（CS）大有可为，它通过减少术中丢失血量以减少异体输血。

　　实例：我院骨科在符合条件的脊柱矫形患者或估计失血量大于400ml的骨科大手术中全部使用术中自体血回输器，与先前未使用该技术的患者作为历史对照组，术中自体血回输显著减少了术中失血量及异体输血率。

　　术后：自体引流血回输及伤口引流的改进

　　骨科手术后创面渗血量较大，如脊柱后路手术，关节成形术或关节翻修术。临床上对术后伤口引流处理措施有三：

　　措施1：“堵”――不放置引流，认为放置引流并不能降低血肿形成率与伤口渗出，同时增加了术后失血，从而提高了异体输血率。

　　实例：2007年10月至2008年12月，我院骨科选择20例接受一期双侧全膝关节表面置换术（TKA）患者作为研究组，患者平均年龄67岁（49～74），观察时间>30天，术中使用止血带，术后使用自控镇痛（PCA）24～48小时，引流拔除时间24～48小时，术后用低分子肝素预防DVT。引流侧平均引流240ml。两侧肢体直径、疼痛VAS评分、膝关节屈曲度无统计学差异。结论：非复杂TKA不放置引流能显著减少术后引流，减少术后失血，同时不增加相关并发症。

　　措施2：“疏”――放置引流，认为放置引流可减少术后瘀斑与渗血，同时缓解患者对伤口渗血的心理负担。

　　实例：2005年6月至2005年12月，我院骨科选择接受后路矫形术且放置肌层下引流的特发性脊柱侧凸患者42例作为研究组，接受后路矫形术且放置皮下引流的特发性脊柱侧凸63例患者为对照组，两组患者的年龄、性别比例、手术方式、手术时间、手术节段、术中出血量以及术中输血量比较等相似。结果显示，对照组患者平均引流量为39.33ml（0-298ml），术后平均输血量为浓缩红细胞0.38U（0-4U），术后平均发热天数为4.21天（2-9天），体温峰值为38.45℃（37.4-39.6℃）；研究组患者平均引流量为790.00ml（100-1780ml），术后平均输血量为浓缩红细胞0.88U（0-6U），术后平均发热天数为3.45天（1-9天），体温峰值为38.15℃（37.4-39.4℃），差异均有统计学意义。皮下引流组与肌层下引流组相比，伤口敷料更换频率增加（P<0.05），但出院时两组患者的伤口愈合情况没有统计学差异。结论：非复杂脊柱侧弯矫形术后放置伤口皮下引流能够显著降低患者术后引流量、术后输血量，且不增加术后伤口并发症以及再手术率，是一种安全、有效的方法。

　　措施3：“变废为宝”――行术后自体引流血回输，既可以减少术后伤口瘀斑渗血又可减少异体输血。

　　实例：2005年1月至2006年12月，我院骨科选择136例行全膝关节表面置换术（TKA）患者接受了术后自体引流血回输器（研究组）；另有116例先前TKA患者（对照组）除未行术后自体引流血回输外，其他条件如年龄、手术方式、手术时间等与研究组相似。结果显示，两组间术前和出院时的血红蛋白水平没有统计学差异。输异体血的比例在单膝置换时，对照组为27.3％,研究组为14.3％。在双膝置换时，对照组为85.2％,研究组为45.1％，证实使用自体血回输器可以减少人工膝关节表面置换术后输异体血的比例和输血量。

　　上述临床试验证实了血液管理的益处。血液管理的措施又是综合性的，在大多情况下，仅靠单一措施往往效果不显著。应结合患者的情况、手术情况、现有的技术和设备条件等选择安全可行、操作方便的方法，科学合理地采用联合技术，力求达到最佳效益。