概述

　　泌乳素（PRL）与生长激素显著不同，它有生乳的活性。在人类，泌乳素主要是由垂体前叶的泌乳素细胞合成并分泌的一种23kDa，含有199个氨基酸的多肽。垂体PRL生成受下丘脑的多巴胺抑制，若垂体柄受阻可导致高泌乳素血症。神经肽促甲状腺素释放激素（TRH）和血管活性肠肽（VIP）对垂体PRL释放的刺激并不明显。泌乳素是产后乳汁生成和分泌的基础。在怀孕期间，升高的雌激素水平刺激垂体泌乳素细胞并导致PRL分泌增多。但是，高的雌激素水平抑制PRL对乳房的刺激，因此，直到产后雌激素下降才发生泌乳。

　　泌乳素腺瘤是最常见的激素分泌性垂体腺瘤。本病以女性患者为主，男性患者相对少见。一些研究显示，泌乳素微腺瘤在尸检的发现率约为5％，可见大多数泌乳素腺瘤患者在生前未得到诊断。从临床角度看，泌乳素腺瘤可以粗略分为泌乳素微腺瘤（直径<10mm）和泌乳素大腺瘤（直径>10mm）。一般来说，泌乳素微腺瘤呈良性，部分可自发消退，大多数情况下很多年保持原状，极少数扩展造成局部压迫症状。在对未经治疗的泌乳素微腺瘤患者进行的研究中发现共139例患者中肿瘤增大者仅仅9例（7％）。然而，泌乳素大腺瘤可能出现压迫症状，如果不及时治疗常常增大，极少消失。

　　垂体泌乳素腺瘤通常是散发的。分子遗传学显示泌乳素腺瘤大多是单克隆起源，这提示一个内在的垂体缺陷可能对垂体肿瘤发生起着重要作用。泌乳素腺瘤可能偶然是多发性内分泌肿瘤综合征（MEN－1）的一部分，但是对每个泌乳素腺瘤患者进行MEN－1的筛查意义不大。 生长激素（GH）－PRL分泌性混合腺瘤已经被广为认识，使得肢端肥大症与高泌乳素血症联系更多。恶性泌乳素腺瘤极少见，治疗上如果对手术、放疗、多巴胺激动剂治疗效果都不好者，偶尔化疗有效；恶性泌乳素腺瘤中有较少数患者发生肝脏、肺、骨和淋巴结的颅外转移。

　　泌乳素腺瘤的临床特点

　　泌乳素腺瘤的临床特点由三个因素所致：高泌乳素血症、瘤体占位效应和不同程度的垂体功能低下。每个患者的临床表现是由患者的性别、年龄以及肿瘤的大小决定。简单的说，高泌乳素血症刺激乳汁生成，并且抑制下丘脑促性腺激素释放激素（GnRH）的释放，而导致下丘脑性性腺功能低下。

　　多数泌乳素微腺瘤的女性患者在绝经前通常会出现月经稀发和闭经（90％）合并或者有溢乳（80％）；非卵巢性不孕也是很常见的症状。除妊娠以外，高泌乳素血症造成的继发闭经者占10－20％。值得注意的是有溢乳的妇女多数是没有月经失调、高泌乳素血症或者垂体肿瘤。

　　由于绝经期后妇女已经出现性腺功能下降且雌激素水平低下，因此高泌乳素血症在此年龄组患者中并不具有典型的症状，直至发展到垂体大腺瘤导致头痛和/或视觉障碍时才被发现。

　　男性泌乳素腺瘤患者主要表现为性欲低下，阳痿以及因为精子数量减少而致的不育。这些症状常常隐秘或被忽视，尤其是在老年男性患者，所以男性泌乳素腺瘤常常是肿瘤长大出现压迫症状后才被发现。男性溢乳不常见，但偶尔也会发生；体重增加在男性泌乳素腺瘤患者中很常见。在男女两性患者中，泌乳素腺瘤都是使青春期延迟的一个不常见的原因，一些学者倡导对此类患者应进行血清PRL的常规测定。

　　未经治疗的高泌乳素血症所产生的长期效应是众所周知的骨密度降低。对有高泌乳素血症和继发性闭经的妇女研究显示，骨小梁BMD下降大约20％（10％－26％），皮质BMD下降6％（2.5－11％）。除了高泌乳素血症的直接作用，雌激素减少也会导致骨量减少。对未经治疗的继发性闭经妇女的纵向随诊研究提示，BMD降低在有些病例是进行性的，但并非所有病例，比如那些超重的和雄激素高的病人。高泌乳素血症得到治疗后，可使患者月经恢复且骨密度增加，虽然并不一定升至正常。继发于高泌乳素血症的性腺功能低下的男性患者也有明显的BMD降低。与成人患者相比，青少年泌乳素腺瘤患者在确诊时骨密度已经较低，且在用2年多巴胺激动剂治疗后改善较少。

　　诊断性研究

　　高泌乳素血症的病因

　　高泌乳素血症的病因可以简单分为生理性、药理性和病理性。非妊娠女性的PRL正常值小于500mU/L（20μg/L），在男性小于300 mU/L（12μg/L）。妊娠是最常见的导致高泌乳素血症性停经的原因，血浆PRL浓度在孕晚期可以升至8000 mU/L（320μg/L）。正常哺乳也与明显的血清PRL升高有关。多巴胺可以抑制生理性PRL分泌，所以应用多巴胺受体拮抗剂常可以引起高泌乳素血症，血浆PRL水平可以升至5000 mU/L（200μg/L）。药理性高泌乳素血症是镇静剂（氯丙嗪）和止吐剂（灭吐灵）临床应用中遇到的一个特殊问题。如果一个病人说不清楚是否服用这类药物时，如治疗偏头痛的止痛药和止吐药等，那就会给诊断带来困难。同样的，一些非处方草药或者替代疗法含有导致PRL升高的成分。因此，一个详细的用药史是至关重要的。至于引起高泌乳素血症的病理性原因，除外原发性甲状腺功能低下很重要。虽然有10％的患者泌乳素水平大于600 mU/L（24μg/L），但是40％的患者只是轻度高泌乳素血症。然而，一些患甲状腺功能低下的年轻女性极少出现典型的低甲症状，而只表现出月经失调和溢乳。静脉穿刺、妊娠、干扰药物和原发性甲低都被除外后，明显的高泌乳素血症通常与垂体腺瘤有关。

　　泌乳素免疫分析结果的解释

　　大分子泌乳素

　　在人类血浆中以多聚大分子形式存在，经凝胶渗透色谱分析主要有三种：寡聚PRL（23kDa），大分子PRL（50－60kDa），巨大分子PRL（150－170kDa）。大泌乳素是上述PRL的混合物。PRL的IgG抗体在多数但非全部的PRL荧光分析中可以检测到。大泌乳素临床意义和生物活性仍存在争议。最近研究认为这种PRL在多至20％的高泌乳素患者血浆中含量明显。但是，许多高泌乳素患者没有典型的高泌乳素血症的症状，初步的数据提示这种泌乳素水平变异与大分子泌乳素无关。大分子泌乳素可以用简易的聚乙烯糖沉积方法检测。现在，在基本无症状患者中发现大分子泌乳素后，极少有必要进行详细的垂体检查。

　　泌乳素HOOK效应

　　如果血浆PRL浓度非常高（像在有些患巨大泌乳素腺瘤的男性），PRL抗体的量可能引起在PRL免疫放射分析（IRMAs）时的抗体饱和状态，导致假的低PRL结果。这就是所谓高剂量HOOK效应，并且已经在其他免疫分析中被发现（如β-人绒毛膜促性腺激素[hCG]）。这种假象可以导致泌乳素大腺瘤患者的误诊并接收不恰当的手术。如果应用IRMA，对任何可能是泌乳素大腺瘤的病人，血浆PRL都应该在被稀释后分析。

　　动态泌乳素功能检验

　　一些动态检验已经被用来评价高泌乳素血症。但是，最近调查发现仅仅15％的英国临床内分泌学家常规应用动态PRL功能检验，更多的是应用促甲状腺激素释放激素（TRH）而非多巴胺拮抗剂。凭我们的经验，静脉注射（iv）多巴胺拮抗剂（如10mg灭吐灵）是一个简易可行的过程且提供有效的临床信息，尤其对PRL轻度升高的病人。对正常个体注射多巴胺拮抗剂导致显著升高的血清PRL水平（至少是基础值的3倍）并有轻度或无血清促甲状腺激素释放激素的升高（TRH< 2mU/L的升高）。比较起来，有微小的垂体病变的患者可以因为增高的多巴胺张力作用于垂体前叶促甲状腺细胞而表现极高的TSH反应（通过短袢下丘脑反馈）。

　　及其同事回顾了84例有高泌乳素血症的病人，筛查试验包括多潘立酮试验和高分辨核磁共振成像（MRI）。他们发现20个PRL对多潘立酮正常反应的病人中18例患者的MRI是正常的，另外两例也只是微腺瘤。而64例反应不正常的患者中的18例病变直径大于10mm，剩下的63％是微腺瘤。因此，多巴胺拮抗试验可以进一步划分高泌乳素血症病人，对这些人详细的垂体成像是必要的。相反PRL对多潘立酮反应正常则不需要此项检查而减少此种有限资源的使用。

　　多巴胺拮抗试验在微腺瘤手术的术前和术后也有帮助。Webster及其同事描述了对疑为泌乳素腺瘤而进行手术的82个高泌乳素血症患者，其中3例未见到肿瘤，所有82例病人中仅有的2例PRL和TSH都对多潘立酮反应正常。总的来说，79％的患者术后早期血浆PRL正常，但在长期随诊中有3例复发。其中2例持续性的PRL和TSH对多潘立酮反应不正常，甚至在基础PRL水平是正常时也反应不正常。

　　因此，尽管很少泌乳素微腺瘤患者现在还需要手术治疗，但这些资料却很重要，因为他们显示多巴胺拮抗试验可以合理的确定或排除泌乳素微腺瘤。当组织学证据诊断还不清楚的时候，临床医生可以认为生化证据有助于这样的病人的治疗。

　　在鉴别高泌乳素血症方面，TRH试验的鉴别作用要小一些，甚至说对于高泌乳素血症诊断的帮助不大。但是，此试验在评价GH分泌性垂体腺瘤或促性腺激素垂体腺瘤时，部分患者显示出对激素释放的奇异刺激，故TRH试验对这类患者的诊断有帮助。

　　基础血清泌乳素值的诊断价值

　　垂体病变患者的基础血清泌乳素值有相当的诊断意义。多数泌乳素微腺瘤患者的基础血清泌乳素浓度低于5000mU/L（200ug/L）；若血清PRL超过5000mU/L，一般即可诊断为泌乳素大腺瘤，若超过10000mU/L，则肯定为泌乳素大腺瘤。尽管蝶鞍内颅咽管瘤和许多其他肿瘤性或炎性病理状态可以貌似垂体腺瘤，但如果垂体病变患者的血清PRL小于2000mU/L（80ug/L） 通常提示是失联系的高泌乳素血症而不是肿瘤性的激素分泌，这种现象最常见于无功能垂体大腺瘤。

　　有部分垂体大腺瘤患者，其血清PRL处于中间水平（2000－5000mU/L或者80－200ug/L）则使得动态PRL功能测定不能明确诊断；大约50％的这种病人有泌乳素腺瘤，而其余的是失联系的高泌乳素血症。

　　垂体成像与眼科评估

　　与其他垂体和垂体旁病变相似。

　　垂体功能

　　大的垂体腺瘤可以通过直接压迫正常垂体组织或扰乱下丘脑控制机制而导致垂体功能低减。尽管泌乳素微腺瘤患者的GH、促肾上腺皮质激素（ACTH）和TSH的水平往往正常，但泌乳素大腺瘤患者的垂体功能减低的程度似乎与肿瘤的大小成正比。往往垂体PRL巨大腺瘤患者在确诊时，ACTH和TSH水平大约已下降20％，并几乎同时伴有GH缺乏。所有泌乳素大腺瘤患者都应该用在第12章讲述的方法做全面的垂体功能检查。

　　垂体泌乳素腺瘤的治疗

　　治疗指征

　　多数泌乳素腺瘤患者需要积极治疗。不育、月经失调合并长期性激素低下（继发骨质疏松）、难治性溢乳、垂体大腺瘤的压迫效应（尤其是视觉障碍）均是治疗的指征。如我们所见，以药物治疗为主的患者不论肿瘤大小都在应用多巴胺激动剂进行治疗。但是值得注意的是，垂体大腺瘤合并轻微PRL升高，这极可能是无功能性垂体腺瘤，对此需要进行手术治疗以解除肿瘤压迫症状和进行组织学诊断。对一些泌乳素微腺瘤患者，尤其是周期性激素水平评估和BMD正常的泌乳素微腺瘤患者可以随诊观察。

　　多巴胺激动剂

　　多巴胺激动剂的应用使得对泌乳素腺瘤患者的治疗发生了革命性变化。这类药物的代表是溴隐亭，它是半合成的麦角肽衍生物，自1971年开始应用。从全球来看，它可能仍然是应用最广的多巴胺激动剂，但是自从应用其他更长效的和耐受性更好的药物如Cabergoline（卡麦角林）和Quinagolede（喹高利特）之后，使得用药种类有所变化，至少在西方有所变化。与溴隐停进行大样本对照研究结果发表之后，英国的很多内分泌科医师现在使用Cabergoline作为首选的多巴胺激动剂；研究证明Cabergoline在耐受性、患者依从性以及在疗效上都优于溴隐停。所有多巴胺激动剂都可能产生令人不适的副反应，包括（以重要性从高至低列出）：上消化道不适（尤其是恶心）、体位性低血压和雷诺征；可以通过计划性的逐渐加量和餐时服药来逐步减低这些副反应的发生。

　　和Quinagolede是较新的多巴胺激动剂，十年前，该药获准在英国使用。表3总结了这些药物最近的对照研究，包括相互之间的以及与溴隐停的对照研究。溴隐停能使57％的患者PRL水平正常，而Cabergoline能使85％的患者PRL水平正常，Quinagolede能使78％的患者PRL水平正常。患者对Cabergoline的耐受性更好，只有37％的患者有轻度的不良反应，并且只有少于3％的病人因此放弃此药。溴隐停所致轻度不良反应占67％，且13％的患者中止此药。表4提供了一个关于Cabergoline疗效和耐受性最近的文献总结。

　　总结1484例患者应用Cabergoline（卡麦角林）治疗后的资料（972例是微腺瘤，513例是大腺瘤），87％患者的PRL水平恢复正常；26％的患者发生不良反应，但仅1.7％的患者不能继续此药治疗。在大部分对溴隐停抵抗的患者（164人）中，Cabergoline是有效的（约80％）并且耐受性好（>90％）。Calao及其同事报道，20例患者中的17例对Quinagolide抵抗的患者在应用Cabergoline治疗后达到正常的血清泌乳素水平，尽管疗效的不同可能与患者对Quinagolide的依从性差有关。

　　溴隐停以一日3次、每次2.5mg的剂量使用。现已明确，每天20－40mg剂量的嗅隐停并不更加有效反而会产生更多的副反应。Cabergoline 通常在0.5-1.0mg一周1次或2次的剂量时有效，而Quinagoline在每日75－150ug时有效。为了减少副反应，应该建议患者在服用这两种新药时，可以在睡前与夜宵同吃。，有关Quinagolide引起急性精神反应的报道虽然极少但值得注意，这个严重副反应是否有药物特异性还不清楚，因为在以前大剂量溴隐停治疗的患者中也偶有患者出现急性精神症状。

　　泌乳素微腺瘤

　　多巴胺激动剂

　　药物治疗泌乳素微腺瘤的疗效非常显著。在对溴隐停治疗患者的早期研究中，有80－90％的患者泌乳素水平或者月经周期恢复正常。2个月后，70％的女性能够妊娠。几天或几周内大部分病人溢乳现象消失或大量减少。在最近的Cabergoline和溴隐停的对照研究中，应用Cabergoline后患者月经周期恢复和再妊娠的比例（每周2次，1次1.0mg）为72％，而应用溴隐停者（每2日1次，1次5.0mg）上述症状恢复的比例为52％。达到稳定的正常泌乳素血水平的女性的数目在Cbergoline组更高（83％比58％）。

　　经过长期治疗，微腺瘤可以缩小，尽管没有泌乳素大腺瘤患者那样明显。重要的是，一小部分患者在一段时期的多巴胺激动剂治疗后可以治愈，但其机制并不清楚。泌乳素微腺瘤是否能被多巴胺激动剂彻底治愈的尚不肯定，但是药物治疗后症状复发者大约在10％－20％之间。有人认为多巴胺激动剂治疗后出现妊娠能够增加肿瘤复发的机会。因此，很多内分泌学家建议每隔2－3年停止多巴胺激动剂疗法，进一步进行临床评估和PRL水平的检查。停止应用Cabergoline长程疗法时，应该记住这些妇女仍然会有3－6个月经周期。

　　经蝶窦手术治疗

　　在一些中心，经蝶窦手术治疗可能是除药物疗法之外的另一选择。确实，手术对于不耐受或多巴胺激动剂抵抗的患者来说是最根本的治疗方法。手术成功关键取决于手术者的经验和肿瘤的大小。在多数大的垂体治疗中心，60－90％的患者能在术后达到正常的泌乳素水平，较大的泌乳素微腺瘤（4-9mm）的手术效果更加显著。早期应用多巴胺激动剂可能妨碍手术，但对于泌乳素微腺瘤所受到的影响不如泌乳素大腺瘤那样多。我们发现对于没有影像学证据的肿瘤实施手术后通常有高泌乳素血症的复发；早期的报道显示在多至50％的泌乳素微腺瘤患者可出现上述情况，但最近的对1224例手术治疗的泌乳素微腺瘤患者的统计分析显示：复发率为17％。然而，需要强调的是该随访时间还不是足够长。用泌乳素水平恢复正常作为主要治愈的指标，则发现手术的长期治愈率在50％至70％之间，所以病人考虑选择手术可能是合理的。当然，同样重要的是，经蝶窦入路手术在有些中心死亡率很低（见第8章），手术导致垂体功能异常的风险也很小，而后者对于想生育的患者是至关重要的。

　　观察（包括口服避孕药）

　　纵向研究显示仅7％的泌乳素微腺瘤能够发展成为较大的肿瘤。因此，对于泌乳素微腺瘤患者，如果有正常月经周期和性欲且溢乳较轻、不准备怀孕的话，也许不一定要立即开始进行泌乳素腺瘤的治疗。大多数内分泌学家在对泌乳素微腺瘤的患者进行观察前，建议患者的血循环中固醇类激素水平如下：女性平均雌二醇>200pmol/L（55pg/mL，男性睾酮>7nmol/L（2ng/mL），并且BMD在一个标准的年龄相关变异之内。在这种情况下每6－12个月监测一次患者的PRL和E2或者T的水平，且每3－5年测一次骨密度是合理的。口服避孕药的安全性始终是需要深入研究的问题；已有很多的数据证实接受多巴胺激动剂治疗的泌乳素微腺瘤女性患者服用口服避孕药是安全的，但是没有令人满意的单独用口服避孕药治疗泌乳素微腺瘤的研究报道。如果应用后者，血清PRL应该每3－6月检查一次，如果血清PRL水平在期望值以上（如两倍于基础值时）时应加用多巴胺激动剂进行治疗。

　　垂体PRL大腺瘤

　　多巴胺激动剂

　　这类药物直接激动垂体D2多巴胺受体，模拟内源性下丘脑多巴胺的作用。除了减少PRL的分泌，D2受体激动还导致细胞蛋白合成机制的快速衰退，因此显著抑制泌乳素腺瘤细胞的体积。对细胞蛋白合成影响的效应，以及抗有丝分裂的效应，使得肿瘤快速且持续的回缩，因此这类药物可被做为首选的方法治疗泌乳素大腺瘤患者，甚至对有占位效应的患者也可以首选多巴胺激动剂进行治疗。

　　多巴胺激动剂治疗后的典型表现是：血浆PRL水平立即（几小时内）下降并且肿瘤迅速（几天或几周内）回缩；在肿瘤缩小一段时间后，患者的视力逐步得到改善，其改善程度可与手术切除肿瘤相当；因此，患者的视力障碍不再是急诊手术的指征。但是，对所有垂体大腺瘤所致视交叉受压者，急查泌乳素水平是非常重要的。（并且稀释后检查――见“泌乳素荧光分析结果的解释”）。临床病例 参见图2。

　　肿瘤回缩程度。在meta-analysis统计分析271例典型的泌乳素大腺瘤应用多巴胺激动剂治疗的效果，有79％的肿瘤缩小超过1/4，89％的肿瘤有不同程度的缩小。由于在PRL >100,000mU/L（4000μg/L）组和5000－10,000 mU/L（200-400μg/L）组中，患者在多巴胺激动剂治疗后83％的肿瘤表现显著的回缩，因此认为，治疗前的PRL水平并不能可靠的预测肿瘤的回缩程度；而对于那些造成视交叉压迫的PRL 大腺瘤，用多巴胺激动剂治疗后有85％的肿瘤有明显的回缩。

　　回缩时间。肿瘤回缩可以在应用多巴胺激动剂后的1至2周内发生，而且多数回缩发生在治疗的前3个月（37，38）。但是，许多患者的肿瘤回缩速度较慢并能持续好几个月。有人推荐在应用多巴胺激动剂治疗的2至3个月内反复行MRI检查。如果肿瘤回缩程度较好，则延长检查的间期。

　　回缩程度和视力恢复。多巴胺激动剂治疗后，大约40％的泌乳素大腺瘤在1至3个月内肿瘤体积回缩一半，而经上述药物治疗了1年或更长者，约90％的肿瘤体积回缩了一半以上。Colao和同事在最近的回顾性研究中发现，110例以前未曾治疗过（de novo）的泌乳素大腺瘤患者经多巴胺激动剂治疗后肿瘤回缩程度更大。应用Cabergoline的标准剂量进行治疗后，92％的未曾治疗的肿瘤患者， 42％多巴胺激动剂耐药的患者和30％多巴胺激动剂抵抗的患者中均观察到肿瘤回缩（比治疗前回缩>80％）。而对于先前的多巴胺激动剂的依从性或者获得性很差而转为Cabergoline治疗的患者，仅38％的患者其肿瘤有回缩。

　　％的患者经药物治疗后视野缺损得到改善。要强调的是，尽管视觉改善常常在早期发生，但是在几个月后才达到最佳效果；因此，视野缺损持续存在不是绝对的手术指征。

　　血浆PRL反应。血浆PRL水平下降通常伴随着肿瘤回缩。对所有出现肿瘤缩小者的分析显示其血浆PRL回落至少50％，且在58％的患者其血浆PRL完全正常。

　　垂体功能改善。已有研究证实受损的垂体前叶功能的恢复与肿瘤的缩小有关。GH储备的恢复是很重要的，这可能使一部分患者避免了接受昂贵的GH替代疗法。尽管男性泌乳素腺瘤患者经上述治疗后PRL下降及肿瘤缩小均较满意，但至少三分之二的患者因其睾酮水平持续低于正常而需要雄激素替代疗法。药物治疗泌乳素大腺瘤的女性性功能细节很难用文字描述。在绝经期前女性患者中，超过90％患者恢复规律的月经周期。至于对妊娠的影响在下面的章节讨论。

　　多巴胺激动剂耐药：一般来说，治疗过程中获得性多巴胺激动剂耐药是罕见的，甚至治疗周期达10年或更长者也少见耐药。迄今为止只有十几个耐药的病例报道。

　　多巴胺激动剂的撤退效应：尽管通常泌乳素腺瘤对多巴胺激动剂是敏感的，但药物治疗泌乳素大腺瘤似乎未能使之达到肯定治愈，因此，多数患者不得不接受长期治疗。肿瘤体积再次快速增大可能在中程疗法（至1年）停药后发生，但在在长程疗法（几年）中不常见。多数患者高泌乳素血症的复发提示着一段时间后肿瘤会复发。因此，临床上一旦出现肿瘤缩小且持续不变，常可以适当减少多巴胺激动剂用量。

　　不回缩的泌乳素腺瘤

　　约10％的泌乳素大腺瘤在使用多巴胺激动剂后不能出现肿瘤体积缩小。尽管肿瘤体积不缩小，但就这类患者中PRL水平而言，大多数患者血清PRL水平显著下降；对这一原发耐药的机制还不甚了解，目前发现一些耐药肿瘤囊性成分较多，一些肿瘤呈现不典型的组织学结构，还有一些肿瘤存在膜连D2多巴胺受体的缺陷。

　　处理策略

　　对于垂体病变者，血清PRL大于5000mU/L（200ug/L）时，诊断泌乳素大腺瘤是相当肯定的。初始治疗用多巴胺激动剂对缩小肿瘤体积有非常好的效果。正如在“ 基础血清PRL浓度的诊断价值”一节中提到的， PRL水平在2000－5000mU/L时诊断是不确定的。在多巴胺激动剂和手术之间的选择则取决于以下一些因素：如当地垂体外科手术的技术，视力损害的程度，患者的倾向，以及临床判断。在严密监测下进行多巴胺激动剂实验性治疗是绝对合理的，只要在（至多3个月的）治疗之后，仍存在视力减退或者病变未缩小者可以进行手术治疗。对于非泌乳素腺瘤患者，应用多巴胺激动剂可以使多达50％的患者避免手术，但这类患者的视觉丧失将持续更长时间。值得注意的是，多巴胺激动剂降低正常的和肿瘤性的泌乳素分泌细胞引起的PRL分泌；因此，不论是否存在高泌乳素血症，血浆PRL都会降低。PRL水平小于2000mU/L的垂体病变极少是泌乳素腺瘤，因此应该进行肿瘤切除减压并作出组织学诊断。

　　放射疗法和外科手术的角色

　　多数泌乳素大腺瘤患者可以接受单纯药物治疗，尤其是那些有生育要求的患者；应注意有时药物治疗后，向鞍底侵犯的肿瘤缩小会引起脑脊液（CSF）鼻漏，手术治疗难度较大。

　　一些内分泌学家认为单独使用巴胺激动剂不适于对于泌乳素大腺瘤的长期治疗而推荐外放射治疗。尽管PRL水平在放射后几年有所降低并可以停用多巴胺激动剂，但是这种治疗可能并发有不同程度的垂体功能低下。

　　一个1256例手术治疗的泌乳素大腺瘤meta-analysis数据分析显示只有32％的患者恢复正常的PRL水平；考虑到药物治疗的良好效果，因此仅仅一小部分泌乳素大腺瘤患者需要手术治疗。有三种情况临床医生会考虑手术，而且术者要对多巴胺激动剂所致的泌乳素腺瘤纤维化保持警惕。他们是：

　　首先，由于一些泌乳素大腺瘤患者，在其长期应用多巴胺激动剂后，鞍内鞍上的肿瘤体积仍相当大；比起放疗，医生可能更倾向于手术治疗；但是，与药疗时程直接相关的肿瘤纤维化，可能使手术更加困难。如果多巴胺激动剂治疗超过3个月，手术风险较大。目前外放射治疗可以安全应用于有持续鞍上占位的患者，此外曾有报道称对于肿瘤扩大和视力下降者放疗可能有意外的疗效；第二，多达10％的泌乳素大腺瘤可能需要手术；在用多巴胺激动剂不能使之缩小时，多数患者应在几个月内就进行手术，尤其是在视力受损时；第三，短程多巴胺激动剂治疗后可以使鞍内肿瘤缩小（在大腺瘤中不常见），在此基础上，一些患者再加上手术治疗便可获得治愈。但这一结果尚未被普遍认可。一般来说，如果要进行手术，手术前的药物疗法应有所限制，最长不超过3个月。一些治疗中心也进行γ刀放疗，尤其对于那些多巴胺激动剂或微创手术治疗失败的患者。

　　处理建议

　　雌激素对PRL合成与分泌有显著的作用。正常妊娠时激素的变化导致泌乳素细胞增生。MRI研究证实妊娠使垂体体积增加一倍。考虑到妊娠对正常泌乳素细胞的这些作用，泌乳素腺瘤在妊娠时的体积增大就不足为奇了。

　　患者的潜在危险取决于妊娠前泌乳素腺瘤的体积。对泌乳素微腺瘤患者，临床相关的肿瘤体积增大的危险性是很小的（小于2％）。这些患者在确定妊娠后可以停用多巴胺激动剂。但是，应该建议她们如果发生剧烈头痛或视力障碍时要及时就诊。在孕期，可以行常规的内分泌检查2到3次，但是，无需行正规的视野检查；另外，考虑到正常妊娠也会使PRL水平上升，所以血清PRL检查意义不大。患者可以安全的哺乳。

　　妊娠对泌乳素大腺瘤女性患者是否有风险颇有争议。早期报道约有40％的泌乳素大腺瘤在妊娠期间肿瘤体积增大，但是其中许多患者曾用过促性腺激素诱导排卵而不是多巴胺激动剂。最近的研究显示少于20％的泌乳素大腺瘤患者在妊娠期间出现肿瘤增大。而在怀孕前接受过几个月多巴胺激动剂治疗的患者娠期间出现肿瘤增大的比例在5％以下。

　　有的临床医生仍然建议对有泌乳素大腺瘤女性患者在怀孕前进行保守的肿瘤切除手术甚至放疗来防止肿瘤的增大。但是，单一用多巴胺激动剂也是安全的。在打算怀孕之前，至少要接受6个月，最好是12个月的药物治疗以确保安全，同时要行MRI观察鞍上残余肿瘤的情况。如果肿瘤缩小至垂体窝中，当确定怀孕后，就可以停用多巴胺激动剂；在这种情况下，肿瘤再长大的可能性小于10％。如果出现神经症状，应该在怀孕期间开始服用溴隐停，几乎所有的肿瘤都可以在早期得到控制。如果在怀孕前肿瘤就向鞍上明显发展，建议这些患者要么进行手术切除，要么在妊娠期间继续服用溴隐停。嗅隐停治疗是有效的，但目前的经验只局限于100多例的患者。

　　多巴胺激动剂的安全性

　　对于应用溴隐停诱导排卵或孕期服用溴隐停治疗的妇女，没有证据显示药物有致畸作用。但是，目前那些母亲在怀孕时服用过溴隐停后出生的孩子最大的也才25岁；谨慎来讲，除非迫不得已，最好不要在孕期用药。

　　跟曾用于几千例妊娠妇女的溴隐停相比，新的多巴胺激动剂Cabergoline和Quinagolide刚刚应用于几百例妊娠妇女，所以经验不多；但是应用这两种新药后未出现新的问题。在1999年5月，Cabergoline的生产厂家调查结果显示301例孕期用Cabergoline的妇女共334次妊娠中，自然流产的发生几率是9.5％，自然流产发生率在预期之内。胎儿致畸的概率也在正常人群的概率之内，并且没有发生过一次以上的畸形。由于临床经验只限于与妊娠的关系上而且此药的半衰期很长，该文仍然建议在打算怀孕前一个月停用Cabergoline。由于在药物治疗期间要求反复监测PRL水平和卵巢周期，使Cabergoline在临床用药显得很不方便。目前正在收集安全性资料，希望该药能像溴隐停那样应用。截至1999年3月，Quinagolide应用于159位妇女的178次妊娠中，发生自然流产的几率是14.6％。9例胎儿畸形，2例新生儿患Down’s 综合征。以上数据也在预期正常范围内。Quinagolide有中等长的半衰期，且妊娠时应用经验有限，故建议一旦确定妊娠即停用。