摘要

　　深静脉血栓形成（DVT）所引发的致死性肺栓塞（PE）严重威胁国民的生命健康。目前，临床上针对DVT的治疗主要以抗凝为主，但即便给予足量的抗凝，仍有发生致死性PE的风险。下腔静脉滤器植入是防止DVT后继发致死性PE的有效手段。以往临床上应用的滤器通常为永久性滤器，但其在防止PE的同时，却增加了滤器植入后远期血栓性并发症的发生风险，因此限制了滤器的广泛应用。近年来，随着临时性及可回收性滤器的出现，给那些具有暂时抗凝禁忌或PE高危风险的患者带来了曙光，滤器植入的适应症也逐渐放宽。在滤器种类的选择上，要根据患者的不同情况以及对PE风险的评估结果做出个体化选择。

　　关键词：静脉血栓栓塞症（VTE）；深静脉血栓形成（DVT）；肺栓塞（PE）；永久性滤器；临时性滤器；可回收滤器

　　静脉血栓栓塞症（VTE）包括DVT和PE，两者可认为是同一疾病的不同表现形式。DVT是血管外科的常见病、多发病，如不及时诊治，约50％~60％的患者可并发PE，其中4％~8％为致死性PE。由于约80％的PE患者无临床症状，而致死性PE在死亡前得到明确诊断率极低，一旦发生，往往非常凶险，临床医生几乎没有时间抢救，约10％的致死性PE患者在发病后短时间内死亡，这给临床医生的诊治工作带来极大困难；而另一方面，临床医生对VTE的诊断及防治尚缺乏足够经验，致使大多数VTE患者未能得到及时的诊治。一旦发生因突发PE导致死亡的情况，患者家属往往很难理解，由此而引发的医患纠纷也屡见不鲜。因此，如何及时诊治DVT及预防致死性PE的发生是目前国内外临床医生广泛关注的问题。

　　滤器植入的现状

　　目前针对DVT的治疗主要以抗凝为主，但有文献报道，即便接受足量正规的抗凝治疗，也有约1/3的DVT患者可发生PE。同时，一部分DVT患者由于手术、创伤、妊娠等原因无法行抗凝治疗。因此，下腔静脉滤器无疑成为DVT患者防止致死性PE的有效手段。据报道，滤器植入后可使下肢DVT患者PE发生率由60％~70％下降到0.9％~5.0％。1967年Mobin-Uddin伞状滤器开创了下腔静脉滤器的新纪元，此后，随着介入器材的不断更新以及植入技术的日趋简单化，滤器的种类以及每年使用的数量逐渐增多。据统计，1979年美国仅有2,000枚滤器被植入，而在1999年则增至49,000枚；在世界范围内，2003年约有100,000枚滤器植入，且以每年16％的速度递增。同时放置滤器的指征也逐渐放宽，据统计，10年前滤器植入的指征为抗凝禁忌者占67.7％，而预防性应用仅占4.7％。而近10年来，以抗凝禁忌为指征的患者比例降至48％，而预防性应用的比例则增至16.4％。

　　目前应用的滤器种类及各自特点

　　目前腔静脉滤器主要分两大类：永久性滤器（Permanent filter）和非永久性滤器（Non- permanent filter），后者还包括可回收滤器（Retrievable filter）和临时性滤器（Temporary filter）。

　　永久性腔静脉滤器是最早问世并通过FDA认证广泛用于临床的滤器形式。滤器主体为锥形结构，附有倒钩可以固定在腔静脉壁上防止滤器移位。目前国际上常用的永久滤器主要有Greenfield（Boston）、Vena Tech LP（B. Braun）、Simon（Bard）、Birds neck（Cook）等。有研究证实滤器植入后可有效降低PE的发生率，但由于长期植入体内可引发下腔静脉穿孔、滤器移位、继发血栓导致下腔静脉闭塞以及DVT复发等并发症，故限制了其推广。

　　常用的永久性腔静脉滤器

　　非永久性滤器是一种以替代永久性滤器为目标的新产品，在国内尚处于初步推广阶段。主要包括可回收滤器及临时性滤器。可回收滤器在设计上既有使滤器固定在腔静脉壁上的倒钩，同时在滤器顶部带有小钩可通过鹅颈抓捕器取出。目前通过FDA认证的可回收滤器主要有三种：OptEase filter（Cordis）、the Recovery filter（Bard）及Gunther Tulip filter（Cook）。其优势在于既可作为永久性滤器长期置于体内，也可作为非永久性滤器取出。但其缺点在于作为非永久性滤器在体内放置的时间窗较短，一般仅为2周，时间过长因倒钩引发内皮化问题使滤器与血管壁粘合成一体而不易取出，国内外临床资料显示能被成功取出的可回收滤器不足30％，绝大多数留在体内，从而使可选择滤器的优势没有突显。并且其取出需要更加复杂的操作技术和额外的器材，使治疗成本增加。

　　常用的可回收性腔静脉滤器

　　临时性滤器因缺少临床随机对照研究的结果，目前仍无一款通过FDA认证。临时滤器在设计上与永久性滤器不同，滤器上没有倒钩，不能固定在腔静脉壁上，而是依靠一个连接导管及重力的作用来固定。目前国内所使用的主要为贝朗公司生产的TempoFilterⅡ滤器。临时滤器的主要优势在于因其没有固定爪来损伤静脉壁，滤器允许放置的时间较长，达到4~6周，最长可达12周。回收不需要额外的装置，直接回收连接导管即可，从而使操作简单化同时节省了医疗费用。但如果滤器拦截到了较大的血栓（>2cm）时，则需要再次溶栓，或另放置永久性滤器，在经济上花费大，操作也较困难。

　　TempoFilterⅡ临时性腔静脉滤器

　　滤器植入的指征

　　目前有关滤器植入的RCT研究较少，唯一的一项RCT研究（PREPIC试验）是评估永久性滤器在防止PE的有效性及安全性，其2年和8年的随访结果分别发表在1998年的新英格兰杂志及2005年的Circulation杂志上。研究中共400例患者被随机分配到永久性滤器植入同时抗凝治疗组和单纯抗凝治疗组。在植入后2年及8年随访时，滤器植入组较单纯抗凝组有较低的PE发生率，但前者较后者具有较高的症状性DVT发生率，在生存率方面两者间无差异。因此，较低的PE发生率是以较高的DVT治疗成本为代价的，同时在提高远期生存率方面无显著获益。

　　美国胸科医师协会的抗栓和溶栓治疗指南（ACCP 8th Edition）中有关滤器植入的适应症为：对于绝大多数DVT及PE患者，不推荐在抗凝基础上常规放置下腔静脉滤器（Grade 1A）；对于急性近端DVT以及急性PE患者，如果因为有出血风险而无法接受抗凝治疗时，则推荐放置下腔静脉滤器，同时此类患者在出血风险得到解决后，仍应接受常规的抗凝治疗（Grade 1C）。

　　由于以往有关滤器的临床研究主要是针对永久性滤器，因此在传统意义上，下腔静脉滤器植入术仅针对患有DVT/PE但存在抗凝禁忌、出现系统性抗凝并发症以及尽管给予足量抗凝治疗仍反复发生VTE的患者。但随着近10年来全球医学界对VTE的认识越来越深入以及滤器植入技术方面的难题逐渐解决，腔静脉滤器应用的适应症也从原来的绝对适应症过渡至相对适应症，逐渐扩展到慢性复发性PE及肺动脉高压、心肺功能较差如进一步发生PE有致命风险的患者、行溶栓或取栓手术的DVT患者以及髂股静脉漂浮血栓的患者。大量的临床研究发现大多数PE风险是暂时性的，因此在腔静脉滤器植入的观念上，有学者提出预防性滤器及治疗性滤器的概念（在没有 DVT/PE但有抗凝禁忌症的病例中，应用下腔静脉滤器被称为预防性滤器；在明确诊断 DVT/PE而不能耐受抗凝的病例中，应用下腔静脉滤器被称为治疗性滤器。）近些年，为避免永久性滤器因长期放置所引起的DVT复发及腔静脉阻塞的风险，随着临时性及可回收性滤器的出现，指征进一步放宽至伴有创伤（脑部、脊髓损伤，多发骨折）及外科手术治疗的高危人群同时有保守预防VTE禁忌症患者的预防性应用。

　　滤器植入的禁忌症主要包括：在行介入手术入路的静脉或预计滤器植入部位的下腔静脉（IVC）内有血栓形成、IVC完全血栓、IVC直径过大或过小不适合滤器植入以及合并败血症/菌血症等。

　　不同种类滤器的选择评价

　　对于有滤器植入指征的患者在如何选择滤器种类的问题上，目前仍存在较大争议，原因在于，目前仍无长期的随机临床研究直接比较永久滤器、临时滤器及可回收滤器的有效性及安全性，以及比较不同型号滤器间的差异。

　　在可回收滤器及临时滤器问世之前，临床上绝大多数患者应用的均为永久性滤器，滤器一旦放置，除非手术切开下腔静脉，否则无法取出。已有RCT研究证实，与单纯的抗凝治疗相比，永久滤器植入术后的DVT患者PE发生率有所降低，但静脉血栓形成的机率显著增加。同时永久滤器植入后需要终身抗凝。因此，永久滤器比较适合于高龄、有明确引起VTE的原发病（如易栓症、免疫病等引发血液高凝的疾病）同时这些原发病短期内难以解除、长期抗凝禁忌（如血液病等）以及患有肿瘤性疾病预期生存时间较短的VTE患者。而对于那些仅有暂时性VTE的高危因素或抗凝禁忌症的患者，永久滤器植入尽管在短期内可降低PE的风险，但远期增加的血栓性疾病发生风险以及长期抗凝带来的生活质量降低无疑成为患者经济上及精神上的负担。

　　非永久性滤器可降低血栓性并发症的发病风险，逐渐引起医生们的青睐。一些队列研究证实了可回收滤器在相对短暂的随访期间内防止PE的有效性。目前尚无有关可回收性与永久性滤器对比的前瞻性研究，仅有一项比较永久性滤器与可回收性滤器的回顾性研究。该研究显示上述两种滤器在安全性及有效性方面并无显著差异。但多数可回收性滤器尽管称作“可回收”，但由于其允许留置体内的时间窗很短，往往在2~3周，在此期间，很多患者的VTE风险或抗凝禁忌原因还没有完全消除，不得不延长滤器留置时间，而一旦超过了这个时间窗，往往因血栓形成及内膜化等问题导致滤器难以取出（尽管再定位及再植入可试图解决此类问题），从而变成永久性滤器留置于体内，又面临永久性滤器置入后所要面临的一系列问题。国际介入放射学协会推荐可回收滤器仅仅用于短期内有发生PE的风险及有抗凝禁忌，同时预计滤器在2~3周内可正常拔除的患者。

　　由于临时滤器没有固定的倒钩，因此可延长滤器留置体内的时间，如TempoFilterⅡ滤器可留置体内长达3个月之久，使其足以覆盖大部分暂时抗凝禁忌或VTE风险的患者。因此在重度创伤及大型手术患者，由于VTE风险是暂时性的，因此最适合置入临时性滤器，在这些危险因素去除后，取出临时性滤器，即达到了防止PE风险，同时又避免了永久性滤器置入后的长期抗凝、血栓形成及腔静脉阻塞的风险。但由于其植入后的并发症（如感染、滤器移位、断裂等）较多，目前仍未通过FDA认证。同时由于缺乏前瞻性研究结果，目前对于临时滤器的使用存在较大争议，其焦点主要集中在拔除滤器前滤器上有血栓的处理、延长植入伴随的内膜化危险、以及滤器移位等问题。故在选择临时滤器时，应该对血栓脱落的机会进行判断，如果脱落几率较大或抗凝禁忌时间较长，如右侧中心型不稳定血栓或外伤后合并血栓等，在抗凝效果不佳时，应首选可回收性滤器；而如果判断其脱落几率尚可时，则可行单纯的临时型滤器植入。

　　综上所述，下腔静脉滤器植入仅仅是降低DVT患者发生PE的风险，而不是完全消除。在考虑行滤器植入前，要对滤器植入后的风险及收益进行综合评估。在滤器种类的选择上，要结合滤器植入的指征、血栓部位、血栓脱落发生PE的风险、再发血栓的可能性以及患者健康状况及个人意愿等等。此外，还有赖于临床上进一步的RCT研究结果来证实各种类型滤器的有效性及安全性。