腕管综合症是正中神经在腕管内受压引起的临床症候群，是常见的周围神经卡压疾病之一。有研究表明腕管综合症的发病率随年龄增长而升高，在预期寿命70岁的人群中其发病率男性为3.5％，女性为11％。腕管综合症的症状与正中神经受压的程度有关，轻者仅出现正中神经支配区域的感觉障碍，重者会出现夜间痛醒和大鱼际肌的萎缩。该病的诊断主要依靠临床症状和肌电图检查，近年来高频超声检查在该病的诊断和随访研究中逐渐开始广泛应用。对于临床症状重，保守治疗效果欠佳的患者应采取腕管切开减压的手术方式治疗。随着医学的发展，微创理念已逐步为骨科医师所接受，目前我院骨科通常采用双孔道腕管镜和掌部小切口的微创手术方式行腕管切开减压手术。本文对2007年2月至2010年3月期间我院所行的以上两种方式的腕管综合症手术进行了随访研究。
　　1、资料与方法
　　1.1临床资料
　　入组标准：（1）符合临床诊断标准:桡侧3个半手指麻木、有典型的夜间痛醒史、腕部正中神经处Tinel征阳性；（2）肌电图检查符合腕管综合症表现；（3）B超检查结果示正中神经在豌豆骨水平横截面积增大，有水肿表现，在钩骨水平正中神经明显受压。我院于2007年2月至2010年3月期间共收治符合以上诊断标准腕管综合症患者41例，其中获得完整随访病人38例。在随访病例中男性16例，女性22例，年龄43~78岁，平均55.9岁。左侧腕管综合症15例，右侧19例，双侧4例。其中17例患者行双孔道腕管镜下腕横韧带松解术，21例患者行掌部小切口腕横韧带松解术。
　　1.2治疗方法
　　1.2.1 双孔道腕管镜腕横韧带松解 1）体位与麻醉：仰卧位，患侧上肢外展90°，手腕下垫腕管镜专用器械盒维持患侧腕关节极度背伸位。上臂上气囊压力止血带。采用经腋路臂丛神经阻滞麻醉。2）切口：于豌豆骨近缘向桡侧画1-1.5cm 的横线，垂直此线向近侧作0.5cm 的第2 条线，再垂直第2 条线末端向桡侧画1cm 长的第3 条线，此线即为入口标志；环指极度屈曲时与手掌接触点为出口标志，出口为长0.5cm纵行切口。3）手术过程：入口处做1cm横行切口，切开深筋膜向两侧牵开掌长肌腱和桡侧腕屈肌腱，显露出腕横韧带近侧缘。维持腕关节背伸位，穿刺器于腕横韧带下方穿入，自出口处穿出皮肤。沿穿刺器置入带槽套管，而后退出穿刺器，在套管近端置入腕管镜，可直视下观察到腕横韧带，于套管远端置入钩刀，在腕管镜监视下以钩刀切断腕横韧带，韧带切断后可见脂肪组织突入套管内（腕管镜下腕横韧带切开照片见图1）。退出腕管镜与钩刀后再将腕管镜放入远端套管，钩刀置入近端套管重复行腕横韧带切开一次。退出所有操作器械后，松气囊压力止血带进行充分的压迫止血，然后皮内缝合切口。
　　1.2.2  掌部小切口腕横韧带松解 1）体位与麻醉：仰卧位，患侧上肢外展90°，手腕下垫小枕维持腕关节轻度背伸位。上臂上气囊压力止血带。采用经腋路臂丛神经阻滞麻醉。2）切口：于大鱼际纹尺侧2～3 mm,向近侧做纵行切口,长约2.5～3 cm,直至近侧腕横纹。3）手术过程：纵行切开皮肤、皮下组织、掌腱膜显露出腕横韧带远端，沿环指指屈肌腱伸入剪刀,直视下向近端剪开腕横韧带（手术中操作照片见图2）。切除2～3 mm腕横韧带,探查正中神经。
　　1.3 随访和疗效判定 术后一个月和术后三个月时各随访一次。按照Kelly 分级评定疗效，“优”：症状完全消失；“良”：症状明显缓解；“中”：症状轻度减轻或持续；“差”：症状不缓解或加重。
　　1.4 统计学方法 采用SPSS16.0软件进行统计学处理，组间优良率及并发症发生率的差别行Х2 检验，手术时间差别行独立样本t检验。
　　2、结果
　　2.1 疗效评定：术后1个月和3个月随访时疗效Kelly 分级结果见表格（表1）。 术后1个月随访时掌部小切口松解组优良率高于腕管镜松解组，两者之间差别有统计学意义（P＜0.05)。术后3个月随访时两组之间优良率差别无统计学意义（P＞0.05)。
　　表1、 术后随访时Kelly分级及优良率
　　术后1个月                术后3个月
　　组别         优  良  中  差  优良率    优  良  中  差  优良率
　　小切口组     9   5   6   1    66.67     12  5   3   1      80.95
　　腕管镜组     6   4   6   1    58.82     10  3   3   1      76.47
　　2.2 并发症：两组术后均无神经损伤并发症发生。腕管镜组有一例患者术后发生切口血肿，再次行切开手术清除血肿。
　　2.3 手术时间：小切口组手术时间平均为13.23±3.21分钟；腕管镜组手术时间为18.59±4.67分钟。腕管镜组手术时间明显多于小切口组，两者之间差别有统计学意义（P＜0.05）。
　　3、讨论
　　随着电脑的普及和人们对互联网的依赖越来越多的人患上“鼠标手”（腕管综合症），同时该病随年龄的增长发病率也是逐年上升的。对于症状重保守治疗效果不佳的腕管综合症患者应采取腕横韧带松解术。传统的腕横韧带松解术，切口跨过腕远侧横纹，切口较长，术后腕掌部瘢痕痛的发生率较高。而且跨过腕关节的较长的瘢痕容易造成腕关节活动受限。传统手术的优点是术中显露清楚，正中神经松解减压彻底。
　　Ariyan等于1977年最先应用手掌近中部切口行腕横韧带切开减压术,切口较经典术式短,自手掌中部至近侧做纵行切口,位于掌长肌腱尺侧,但不跨超腕横纹。2004年刘[等在臂丛神经阻滞麻醉下于鱼际纹尺侧2～3 mm手掌部做2、0～2、5 cm纵形切口,用剪刀沿掌长肌腱的尺侧直视下向近端剪开腕横韧带，该文献中报道手术效果良好。正常的腕横韧带宽度约2.5cm，韧带位于腕远侧横纹的远端，因此我们所采用的掌部小切口足以充分显露出腕横韧带并进行彻底减压。位于鱼际纹尺侧的切口在显露和切开腕横韧带及探查正中神经的手术操作过程中减少了正中神经返支损伤的几率。
　　随着内镜技术的发展，1987年Okutsu首先将其用于腕横韧带切开减压，即内镜下腕管切开减压术（endoscopic carpal tunnel release, ECTR）。腕管镜技术几经改进，目前主要有单孔道和双孔道两种手术方式。Jimenez等系统综合分析了ECTR的6种手术方法，总体成功率为96.5％，并发症发生率2.67％。其中较常见的并发症为腕横韧带离断不完全、掌浅弓损伤和屈肌腱断裂。目前我科运用的是双孔道腕管镜技术，该技术的优点是钩刀可以在直视下从腕横韧带的远端和近端两个方向进行松解，腕横韧带切断完全。
　　在我们的研究中于术后1月随访时小切口组优良率高于腕管镜组，随访至3个月时优良率无明显差别。其可能的原因是，腕管镜操作过程中，穿刺器和带槽套管穿过腕管时刺激正中神经加重了正中神经的水肿，因此该组患者短期内正中神经损伤症状恢复较慢。但腕管镜组腕横韧带切开彻底程度与小切口组无明显差别，因此在术后3月随访时两者优良率无明显差别。
　　在手术安全性方面，两组之间均无神经损伤并发症发生。腕管镜组有一例患者术后出现伤口血肿，提醒我们在腕管镜手术操作后应进行很好的压迫止血，防止形成术后血肿。