目的　总结和探讨小儿气管、支气管异物的有效处理方法及技巧。方法　回顾总结1990年1月～2004年12月作者完成的手术1204例气管、支气管异物的处理过程。患儿年龄最小9个月，最大14岁。男∶女为1.6∶1。结果　除1例存留6年的金属口哨最后经开胸取出外，其余均顺利手术取出异物。结论 气管、支气管异

　　物取出术的方法和技巧是成功治疗小儿气管、支气管异物非常重要和关键的因素。

　　气管、支气管异物是小儿耳鼻咽喉科的急症。通过手术取出异物是唯一的最终、有效措施。手术中如何避免并发症的发生，迅速将异物取出取决于多方面的因素，但气管、支气管异物取出术的方法和技巧是非常重要和关键的因素。总结作者自1990年1月～2004年12月完成的千余例气管、支气管异物取出术，浅谈一下手术的经验和感受。

　　临床资料　　1990年1月～2004年12月作者完成的小儿气管、支气管异物手术1204例。异物堵塞的部位：左侧支气管528例，右侧支气管618例，气管43例，双侧支气管15例。异物的种类包括：植物性异物1135例（花生仁、花生壳、葵瓜子、西瓜子、南瓜子、玉米、豆类、枣核、）；特殊类型的异物69例（塑料笔帽、口哨、自动铅笔头、竹笛、大头针、铁钉、石子、乳牙、图钉、滚珠、、鸡骨头、鱼骨头、塑料玩具、螺丝钉、气门芯帽）。年龄为9个月～14岁。男734例，女470例，男∶女为1.6∶1。异物呛入时间最短的4小时， 最长的6年。除1例存留6年的金属口哨最后经开胸取出外，其余均顺利手术取出异物。无术中及术后行气管切开病例。

　　手术步骤

　　1、仪器和器械的准备

　　1.1、常规准备两套冷光源，一个接直接喉镜；另一个接支气管镜。

　　1.2、按患儿年龄选择适当的直接喉镜和支气管镜，5个月～1岁选择小号直接喉镜和3.0Ｆ的支气管镜；1～2岁选择中号直接喉镜和3.5Ｆ的支气管镜；2～4岁选择大号直接喉镜和4.0Ｆ的支气管镜。

　　1.3、根据患儿异物史和Ｘ光片准备异物钳，如异物为花生米，准备鳄鱼嘴钳、反张钳、活检钳等，以及与此配套的吸引头、三棱镜、镜塞等。1.4手术前检查监护仪、氧气、吸引器等急救设备是否完好。

　　1.4、高频通气连接准备好。

　　1.5、气管切开包及各种型号气管套管备用。

　　2、手术方法和技巧［1］：

　　2.1、暴露声门　常规患儿取仰卧垂头位，头部高于手术台10～15cm,助手坐于手术台右侧，使患儿头部仰枕于左膝上，左手固定前额，右手托住患儿颏部，使患儿颈部伸展，双肩要固定压低压平，这对术者能尽快轻巧挑起会厌暴露声门有着重要作用。首先将一块纱布垫于上切牙上，左手握直接喉镜放入口腔，抬起舌根，暴露会厌后将直接喉镜推进到会厌喉面，向上提起会厌暴露声门，动作要领是肩部的力量上提的同时碗部向内旋转，切忌以上齿为支点向上翘起会厌，这样即不能充分暴露会厌又容易将上齿牙或牙龈损伤。暴露声门的同时观察声门及声门下的情况。

　　2.2、气管异物的手术方法：

　　对于有声门“拍击音”或已明确异物位于气管内的异物或出现明显呼吸困难或已经出现呼吸衰竭的患儿应于无麻下用直接喉镜暴露声门。将鳄鱼嘴异物钳伸至声门下，并立即将钳口旋转900，使钳嘴后叶紧贴气管后壁，上叶张开。因为钳头一经伸入声门下，病儿立即有反射性咳嗽，异物冲入钳嘴内可有轻微的冲击感觉，此时立即关闭钳嘴，若感钳嘴关闭不严即表示钳住异物，旋转钳口900取出。若首次未取出可再行拭取，于声门下张开钳嘴刺激患儿咳嗽，以求活动异物被冲入钳嘴，取出异物。拭取三次不成功可将钳嘴后叶紧贴气管后壁，一边向下伸进，一边将钳嘴上下叶时开时闭，寻夹异物。钳子在摸索中夹住组织如粘膜或支气管开口部等，则钳子不能上下活动但随呼吸而上下移动，此时应立即放弃，绝不可强行拉出。如钳口在上下张开部位不能取出异物，则应改变位置，旋转900而在左右水平位开口，以取出可能在气管内直立的异物。如仍不能拭取成功，应立即导入支气管镜。

　　2.3、支气管异物的手术方法：

　　左手持直接喉镜暴露声门后不要移动，右手水平夹持支气管镜（镜口斜面垂直）放于声门，立即改为自支气管镜口视声门，待吸气时推支气管镜进入气管约2cm，撤出直接喉镜，将上齿所垫纱布包裹支气管镜，接通高频通气，左手扶持固定支气管镜不要向左右移动，右手向内推进。推进的原则是“无孔不入”。直视下沿气管推进，推进过程中指导助手调整头位始终保持镜子与气管平行。调整头位的方法为“头高”，指的是整个头向上移动，“头低”指的是整个头向下移动，“仰头”为头位不变，右手向后推下颌使头后仰。“低头”为头位不变，左手向上抬，使下颌接近胸骨。到达气管隆突后，先进入术前诊断无异物或疑无异物侧。右手轻轻转动支气管镜，进入右侧向左转，进入左侧向右转。助手根据支气管镜上供氧管转动方向同步转动头，支气管口暴露后推入支气管，在支气管推进过程中，指导助手改变头位，到达支气管隆突，显露各叶支气管口后，退出到气管隆突上，重新进入另一侧。如先进入侧发现异物，不要拭取，应继续检查另一侧，如另一侧无异物重新回到先检查侧，拭取异物，如后检查侧有异物，先拭取后检查侧，取出后，再取前检查侧异物。拭取异物方法是将气管镜接近异物，吸净异物周围的分泌物，将异物钳自支气管镜进入接触异物，（不能推动异物向内），以异物的形状和异物和支气管壁的缝隙，决定钳的张口方向。回撤支气管镜约1cm，异物钳不动，自然张开钳嘴，使钳嘴一叶与异物和一侧支气管壁缝隙大的一侧相贴，轻推约0.5～1cm，夹持。如未夹住异物立即撤出异物钳，吸净分泌物，重新将镜唇接近异物，观察异物和支气管壁的位置、出血情况，然后重新试取。切忌边推进边夹持（这样一是容易将异物夹碎，二是将异物推入深部，甚至推入叶气管管口）。如已夹住异物，夹持的力量视异物的种类不同而不同，这需要经验和不断的摸索，夹持住后保持力量不变，回撤异物钳，支气管镜不动，轻碰支气管镜镜唇，不能将异物钳拉出，此时右手保持异物钳和支气管镜子相对位置不动，用左手将支气管镜向后退出，退出过程中，助手将头位逐渐由旋转位调整到正位，保证支气管镜和异物钳一起撤出。支气管镜出声门时应垂直退出，尽量向下接近声门呼吸部（这样镜唇面垂直声门可以保护异物不被声带阻挡脱落于声门下）。撤出支气管镜后，术者立即检查异物是否完整，以确定异物是否完整取出。回撤支气管镜过程中二助已将直接喉镜准备好，如需二次下支气管镜，立即按以上方法，重新导入支气管镜，进行检查和拭取。

　　如异物在退出过程中脱落，一是被声门阻档，脱落在声门下；一是被舌根阻档脱落在口腔，原因多是支气管镜出声门后，没有及时改变出口腔的角度所致。此时应立即用直接喉镜挑起舌根，需要迅速边用吸引器吸分泌物，边检查口腔内是否有异物，如无，不要耽误时间，立即暴露声门，观察声门及声门下情况，有异物直接用鳄鱼钳将异物取出，然后导入支气管镜检查，确定两侧是否有异物存留，如有异物，重新进行试取。

　　2.4、叶支气管异物的手术方法

　　对于叶支气管的异物的钳取有两种方法：一是调整支气管镜对准叶支气管口，如异物在叶支气管口，或部分在支气管口外，异物钳直接试取，如异物已进入叶支气管，应将细头异物钳合嘴，先进入叶支气管口，然后轻轻张开，向内推进，不可用力或鲁莽，方法不对或用力过大极易造成气管破裂。对于叶支气管口或内的异物的钳取需要较为丰富的支气管异物取出术的经验。二是用纤维支气管镜导入异物存留部位，用纤维支气管镜异物钳将异物取出。

　　2.5、对特殊异物的取出方法：

　　2.5.1、中间带孔的柱状或锥形异物，如塑料笔帽，自动铅笔头，口笛等。由于异物较大，一般存留在气管或支气管，有的中间孔能有气流通过，也有一端为盲端或中间孔被堵塞，形成远端负压，这种异物一般和气管或支气管壁紧密相贴。手术方法应将支气管镜唇接触异物后侧移，使镜唇抵住一侧气管或支气管壁，将较大号异物钳半张（这样使一叶钳头自中间孔进入），有缝隙的自缝隙插入，没有缝隙的稍用力推进异物钳最多0.5cm，用力夹持，轻轻转动后，夹住异物的侧壁向外拉出，有时由于负压、肿胀等原因阻力较大，可较用力向外牵拉，拉动后会突然感觉阻力消失，随支气管镜一并退出，出声门时要调整异物的位置，不要因异物损伤声门（因为异物夹持后，一般不会被声门阻档脱落，但位置不对，强行用力后造成声带的损伤）。

　　2.5.2、对于圆形或实心的不规则非植物性异物，如滚珠。应用三爪钳试取，由于三爪钳自身的缺点，试取时不能用力推进，极易造成其中一爪损伤或穿透气管壁等严重并发症。试取三次如不成功，应将支气管镜唇抵住一侧支气管壁，用钩针（钩针的弯折部分视异物存留的部位决定）水平插入，越过异物后，旋转90°，将异物向外钩出，然后用三爪钳试取。取此种异物要有耐心，不能急于求成。

　　2.5.3、其他特殊异物如义齿、铁钉、石子、骨片等，综合运用以上方法，均不难取出。

　　2.6、对于由于异物长期存留造成异物已完全被肉芽包裹，建议开胸取出异物。作者曾与存留6年的金属口哨，支气管镜下手术三次未能取出，最后开胸取出。

　　手术相关问题

　　1、医生和护士的姿势要求：抱头护士座于手术床头右侧，左脚踩踏高度足以让膝部做手的支撑点；脚底不能大部悬空，即保证术中能灵活调整高低位又不至于因手术时间过长造成疲劳使头位不稳，我们是制做了多层阶梯矮凳。医生应取坐姿进行手术。

　　2、术中操作配合　抱头护理师在按照术者要求改变头的位置的同时另一重要职责是观察患儿嘴唇颜色的变化，尤其是急症无麻手术，发现病情变化，立即通知术者。

　　3、术中用药问题　由于多数病例的异物多为植物性异物，如：蚕豆、花生米、瓜子等，这些物质含有游离脂肪酸和油酸，吸水后易膨胀、糜烂；异物周围的黏膜也易肿胀，操作时反复吸引、钳夹，易加重气管、支气管水肿。因此，术中常规静脉注射地塞米松以达到抗炎和消除喉、气管、支气管水肿的作用。

　　4、高频通气的应用  高频喷射通气既可调节氧流量，又可提供一定的供氧压，呈间断性供氧。只要保持适当的工作参数，术中氧饱和度仍可正常，手术监测已证实。高频通气的应用为保证手术的顺利进行具有重要的作用。