昏迷患者康复治疗

　　目前国内外很少有研究者为脑昏迷，植物状态，微意识状态患者提供长期治疗及专家指导的康复中心。为这方面患者提供专业康复指导。早期康复对昏迷患者等同于救治一样的重要，甚至很多可以恢复意识，能书写文字，能对话，并且有一份全职工作。

　　重要的是脑昏迷患者的脑功能恢复结果评估，

　　50％脑昏迷患者有一定的功能活动，

　　30％患者受到严重损伤患者恢复起来缓慢，

　　预测方法分为三个亚级：每一个可以独立使用。①对环境反应（例如视觉的、听觉的）；②运动反应，（包括头的控制、肢体的控制）；③交流与吞咽反应（例如是/否、发音、理解力）；这三个亚级还需分减7分进行评分。平均1分时，表示所有级别上无反应。以视觉表示为例，四级分别是：1=无反应。2=对光和惊吓性动作有眨眼反应。3Q2s是固定凝视。4R2s的固定凝视。

　　一、脑损伤后的恢复机制

　　一、神经修复的概念即依据

　　1、脑可塑性概念：脑的可塑性（brain plasticity）概念是生命机体共同具备的现象，人脑之所以具有高度的可塑性不是由于再生，而是由于动态的功能重新组织或适应的结果。特定的康复训练是必须的，因此，这一理论又称为再训练理论（relearning  theroy）。

　　2、脑可塑性的形态学依据：在形态学上，中枢神经系统细胞死亡后确是不能再生，对老年脑可塑性的最新研究也证明，即使在老年，虽有神经元的退化或死亡，但树突等仍有可能增多。当脑支配部分死亡神经时，存活细胞的丰富轴突可以通过侧支长芽等取代丧失的轴突。

　　3、脑可塑性的生理学依据：在生理学方面，部分神经元可以通过邻近完好神经元的功能重组，或通过较低级中枢神经系统部分来代偿。此外，局部的损伤还可以通过失去神经的超敏和潜伏通路及突触的启用等机制来代偿。

　　二、脑可塑性有关的因素

　　脑的可塑性是指中枢神经系统可以从内部通过结构和功能的调整而重组来适应损伤后的变化。功能重组可以分为系统内重组和系统外重组两个方面，系统内重组是同一个系统内相同或不同水平出现的代偿。例如。有病灶周围组织代偿，或病灶以上或以下的结构来代偿；系统间的重组是由另一个在功能上完全不同的系统来代偿，例如，有皮肤触觉来代替视觉等。

　　与脑可塑行有关的因素：分为功能重组和临床实践两部分：

　　（一）功能重组包括：

　　（1）系统内功能重组：①轴突侧支长芽；②失神经过敏；③潜伏通路和突触的启用；④离子通道的改变；⑤病灶周围组织的代偿；⑥低级或高级部分的代偿；⑦神经营养因子及某些基因的作用。

　　（2）系统间功能重组：①对侧大脑半球的代偿；②不同系统的潜伏通路和突触的启用；③由不同系统产生的行为代偿；

　　（二）临床实践：包括外部促进因素：①从外部给予的神经营养因子；②基因治疗和神经移植；③促进脑功能恢复的药物；④功能恢复训练；⑤环境；⑥恒定电场。

　　三、影响可塑性和功能恢复的因素

　　1、超早期：一般指损伤后48小时内，脑昏迷患者的超早期康复是很难实现的。但可根据临床表现，越及时越早，预后结果更理想。

　　2、早期：3天至1个月，包括急性期（损伤1个月内）和恢复早期（损伤1个月至3个月）。此期影响恢复的内部因素主要有神经解剖和神经生理方面。

　　3、中后期：从1个月开始至12月，需要2--6个月恢复中期，6个月至2年为恢复后期。此期内部因素的作用开始减弱，①主要为轴突长芽，病灶周围部分的脑组织和/或对侧大脑半球的功能代偿，继续启用潜伏通路和突触等；②外部因素的作用开始增强，除了营养和促进脑功能恢复的药物如神经生长因子、神经节苷脂之外，每年坚持持之以恒使用皮层微循环扩张药物，③正确和全面的综合康复以及环境、心理、社会因素的影响格外重要，特别是有目的、有计划的康复治疗，对功能恢复的作用日益显著。

　　4、后遗症期：通常是指1年以后。此期脑组织的病变已经稳定；①功能的恢复主要依靠健侧脑的代偿以及潜伏通路和突触的启用；②外部因素如神经营养药物的作用主要是预防复发；③功能恢复的训练也从注重患侧躯体的功能转向训练健侧躯体的代偿或器具的应用。

　　二、 脑损伤后运动障碍的恢复过程

　　一、脑损伤后根据损伤部位和程度，出现不同的临床表现，其中最常见是运动障碍，也是影响生活质量的重要因素，近10年来，虽然已经注意到其他因素对患者生活质量同样重要，但至少在若干年内，恢复或改善运动功能仍然是脑损伤后康复治疗的首要任务。

　　1、脑损伤后运动障碍的表现形式：1）肌张力增高或降低；2）缺乏自主运动；3）不

　　能完。成选择性运动；4）不能抗重力运动；5）不能进行功能性活动；6）不能完成精细运动；7）不能完成不同速度的运动。

　　2、脑损伤后病人的典型运动模式：

　　上肢：①屈曲模式：肩胛带：回缩、上提；肩关节：后伸、外展、外旋；肘关节：屈曲；前臂：旋后。②伸展模式：肩胛带：前伸；肩关节：前屈、内收、内旋；肘关节：伸；前臂：旋前。

　　下肢：①屈曲模式：髋关节：前屈、外展、外旋；膝关节：屈曲；踝关节：背伸、外翻；髋关节：后伸、内收、内旋；②伸展模式：膝关节：伸直；踝关节：趾屈、外翻

　　二、运动障碍的恢复过程：

　　一）、恢复形式：

　　1、自发性恢复：是指发病后在没有任何治疗因素（如药物、手术、康复训练等）的干预下，病情自然缓解，功能得到不同程度的恢复。一般认为自发性恢复多在发病后早期，其可能机制有2方面，一个是局部因素作用，包括病灶周围水肿的消退；病灶局部和周围的血管反射性痉挛，甚至闭锁后的重新再通；一般不开通某些侧支循环可以再通，也可以侧枝循环自然形成等。目前尚无足够的证据能证明上述因素在长期的功能恢复中起到的作用。另外一个方面是脑的可塑性作用。

　　2、治疗性恢复：有关治疗性恢复的研究甚多，不少研究者都先后描述过运动功能的恢复顺序，其中尤以Brunnstrom的恢复6阶段最具有代表性。

　　表4-1脑损伤后肢体功能恢复分期：

　　分期            上肢                  下肢

　　Ⅰ期    软瘫，无自主运动             软瘫，无自主运动

　　Ⅱ期    出现痉挛和共同运动，屈曲模式    出现痉挛和共同运动，伸展模

　       　在先，伸展模式在后           式在先，屈曲模式在后

　　Ⅲ期    可随意引起共同运动（如痉挛加    可随意引起共同运动（痉挛加

　　      重），手钩状抓握，无随意伸展或放松

　　Ⅳ期   脱离共同运动（痉挛减轻）      脱离共同运动（痉挛减轻）

　　⑴ 手触摸骶尾部                   ⑴坐位屈曲>900

　　⑵上肢前屈900，伸肘                ⑵坐位，踝背伸

　　⑶曲肘900，前臂旋前/旋后             ⑶坐位，先屈膝，后稍伸膝

　　⑷拇指侧方外展及放松               ⑷站立，先屈膝，后稍伸膝

　　⑸手指小范围运动

　　Ⅴ期 独立或分离运动 （痉挛基本消失）  独立或分离运动（痉挛基本消失）

　　分期        上肢                 下肢

　　⑴肢外展900，伸肘

　　⑵上肢外展>1800，伸肘                站立

　　⑶伸肘位前臂旋前/旋后              ⑴伸髋，屈膝

　　⑷手抓握圆柱体与球状物体            ⑵踝背伸

　　⑸手指不同范围的随意伸             ⑶伸膝

　　Ⅵ期   协调运动（痉挛基本消失）      协调运动（痉挛基本消失）

　　⑴    上肢外展900               ⑴站立位，伸膝，髋外展

　　⑵    双上肢外展1800             ⑵坐位，屈膝，小腿旋转

　　⑶    肘位前臂旋前/旋后           ⑶坐位，足内翻/外翻

　　二）、恢复时间与过程：脑损伤后恢复的个体差异很大，包括功能完全恢复或留有严重的残疾，其恢复的时间和过程与损伤性质（缺血、出血、外伤）、损伤程度、部位有关，也与患者的年龄、身体素质等因素有关。例如：大多数颅脑损伤的恢复发生在急性受损后的前6个月内，可以持续至伤后1年或2年，也有2年以后仍有不同程度的恢复。其中，躯体运动功能的恢复发生最早，最快。脑损伤3个月内可达高峰，言语能力在伤后6个月达到最佳状态，而感知运动技巧的恢复比较晚，常在12个月达到高峰。近年来，新的观点认为脑损伤的恢复过程没有终点，只是恢复速度逐渐减慢。对那些留有终生躯体和认知残疾的颅脑损伤病人来说，仍可能通过不断学习和训练掌握某种新的功能或去适应新的环境。

　　三、 肌张力评定

　　脑昏迷患者肌张力障碍是比较突出的问题，不被非专业医务人员认识和认可。脑损伤肢体和躯体强直性的肌张力障碍应给与及早的干预和治疗。预防性减低肌张力增高的意识要加强。

　　一、肌张力的分级和分类

　　一）肌张力分类：

　　1.正常张力：被动活动肢体时，没有阻力突然增高或降低的感觉

　　2.高张力：肌肉张力增加，高于正常休息状态下的肌肉张力

　　3.低张力：肌肉张力降低，低于正常休息状态下的肌肉张力

　　4.张力障碍：肌肉张力紊乱，或高或低，无规律的交替出现

　　二）肌张力分级

　　1、临床分级：肌张力临床分级是一种定量评定方法，检查者根据被动活动肢体时所感觉到的肢体反应或阻力将其分为0-4级

　　2、关节活动评定 : 关节活动范围异常的原因及表现关节活动异常分为活动减少和活动过度2类。瘫痪病人以前者更为常见，引起的主要原因有以下几个方面。

　　（1）关节及周围软组织疼痛；由于疼痛导致了主动和被动活动均减少。如骨折，手术后，脑损伤病人长期卧床等。

　　（2）肌肉挛缩：中枢神经系统病变引起的痉挛，常为主动活动减少，被动活动基本正常，或被动活动大于主动活动，如脑损伤后引起的肌肉痉挛。

　　（3）软组织挛缩：关节周围的肌肉、韧带关节囊等软组织挛缩时主动和被动活动均减少。例如肌腱移植术后，瘫痪后长期不能活动。

　　（4）肌肉无力：不论是中枢神经系统病变，还是周围神经系统损伤，通常都是主动活动减少，被动活动正常，即被动活动大于主动活动。

　　四、 昏迷和植物状态患者体位管理

　　脑昏迷患者的体位管理是非常重要的，主要是姿势对于心理反应很重要，关于这点有三个重要原因：第一个原因是坐或站立对脑干上行网状结构产生唤醒作用；第二个原因是提供最佳体位后可以帮助降低肌肉痉挛，这样也就给患者更好地表达知觉的机会；第三个原因是良好的姿势支持可以帮助预防畸形和压疮。

　　一、  昏迷患者肌张力控制与畸形预防

　　1、 昏迷与肌张力增高类型：肌张力异常的程度和范围随着脑损伤的部位和面积的不同

　　而不同，有的患者不会出现肌张力增高，但绝大多数严重的脑损伤昏迷患者的肌张力会出现非常的增高，这种增高往往导致固定性畸形和挛缩。

　　去大脑体位的患者通常比去皮层体位患者预后差一些。有时会出现患者一侧为去皮层体位而另一侧为去大脑体位的现象。

　　2、 脑昏迷患者被动主动运动的意义

　　不能让脑昏迷患者错过康复的好时机，卧床会造成患者抵抗力下降。医护人员要协助陪护人员每天至少一次针对患者进行被动坐立或主动坐立，甚至站立训练。长期卧床是不利于治疗和康复的。“养是人体康复的早期，病重时的确需要养3-5天，卧床休息以利于生命体征平稳，但如果一味静养不利于康复。科学研究表明，如果一个正常人卧床7天，需要“有用”后7康复运动恢复正常状态。

　　二、长期卧床的并发症

　　第一引起肌肉和关节挛缩，是昏迷和植物状态残疾患者普遍的的症状。

　　第二导致骨质疏松：当肢体骨头不正常活动，不承受压力，地心吸引力30小时后就会有骨质疏松现象发生。

　　第三易发生静脉血栓：由于患者长期卧床或平躺“静脉和危险最大的动脉血栓随时

　　威胁。

　　第四增加复发几率：不管脑血管病患者还是其他疾病卧床患者，如果不能进行及时康复，引发或复发血管病的几率都会大大提高。

　　第五影响生活质量：长期卧床导致肌肉废用性萎缩，让患者丧失很多体力和基本生活能力，有的不可逆转的关节僵硬和畸形的出现。

　　康复是一门复杂系统的医学学科，对脑昏迷和植物状态患者康复在传统医学仅是重治疗轻康复，把康复治疗没有作为自然习惯，因为十年前各医院开始重视康复项目。尤其是昏迷和植物状态患者，长期卧床丢掉了本应属于自己的健康。

　　三、脑昏迷患者带着五个管子的运动：通常脑昏迷患者都有五个管子，气管、氧气管、鼻饲管、尿管、输液管等五个管子，应早让病人坐位、站立、下床迈步，逐渐增加活动量，达到一定的运动。

　　四、植物状态患者床旁运动时间和方法；

　　1、运动的时间：在重症监护病房的运动主要是两种：

　　（1）侧身躺：是昏迷患者的重要的一个姿势。

　　（2）摇床坐：床85度角时坐立，这个体位有利于患者自动排痰，几分钟后开始排痰，每次坐半小时，每天三次。一是减少痰液的呛咳；二是减少脑压和肺压；三有利于胃肠蠕动；

　　（3）手、脚踏车：长期卧床患者会出现双侧肢肌力萎缩迅速，肌肉松弛，定时给与床旁手、脚踏车训练，使患者双上肢、双手肌肉，双下肢胫腓肠肌功能恢复，增加肌肉蛋白合成，较少低蛋白血症。

　　（4）针灸，按摩：是临床治疗昏迷和植物状态患者常用的方法；

　　（5）胸压，腹压治疗：成为一套治疗昏迷方法，胸压主要是根据患者的呼吸动度，按摩康复师，将双手按住患者胸部的两边（和急救时按压胸部的姿势一样），随着患者的呼吸动度，轻轻挤压胸部肌肉，达到肺部肌肉的活动，有利于呼吸动度恢复和排痰，利于氧气的吸入，减少哮喘。腹压：在腹部像揉面一样顺时针按压腹部，增加肠蠕动，增强胃肠道功能，利于排泄，还能增强淋巴系统的回流通畅，增加机体免疫力。

　　（6）站立床训练：对脑昏迷和植物状态患者依靠站立床使患者站起来，前提是在患者病情稳定，在床旁坐立和脚踏车后进行的最后的运动训练。开始每天给患者站立时间在5-10分钟，每天两次，以后每天20分钟，每日两次。站立训练对患者的意识恢复，身体功能的增强都有明显的效果（7）微波治疗：微波治疗主要是减少和治疗肺部感染。（8） 中频治疗：1、中频治疗原理：在一定频率范围内，人体组织的阻抗与频率成反比，即人体组织对中频电流的阻抗要比对低频电流的阻抗低，因此中频电流能够到达组织更深的部位，而且皮肤感觉舒适。中频电流本身具

　　有一定的治疗作用，受低频调制的中频电流则兼有低频与中频的综合作用，效果更好。2、中频电流刺激的特点：、①对感觉神经作用。②对横纹肌的作用。③对局部血液循环的影响，发现治疗后血量增大。3、中频治疗作用：①电疗刺激上肢伸肌肌腹。②长期卧床的患者，肢体活动度差，四肢肌肉可能萎缩，早期被动活动