目的：探讨小儿后腹腔镜输尿管切开取石术的技术要点及临床应用价值。
　　方法：采用后腹腔镜技术行小儿输尿管切开取石术16例,其中9 例分别于术前行体外冲击波碎石术( ESWL)、输尿管镜取石术（URL）或两者结合而失败,7 例术前未行其他治疗；结石直径1.2～2.2 cm ,平均1.62±0.35cm。输尿管上段结石12例，输尿管中段结石4例，右侧4例，左侧12例，男11例，女5例，年龄3～14岁，平均7岁。
　　结果：16例患儿取石均成功。手术时间40～150ｍｉｎ，平均61.31±29.51ｍｉｎ,术中出血量5～25ｍｌ，平均12.19±7.06ｍｌ； 术中无脏器损伤及气体栓塞等严重并发症。患儿均于术后1～2天恢复饮食和下床活动。3～5天拔引流管，一周出院，术后漏尿1例。平均随访8月（3～36月）,患儿肾输尿管积水均明显好转,无结石复发和输尿管吻合处狭窄。
　　结论：小儿后腹腔镜输尿管切开取石术是安全有效的方法,可部分代替传统开放性手术,对于较大的输尿管上段结石可作为首选的治疗方法。
　　尿石症在儿童中不常见，西方国家报道发病率为2％-3％。微创手段对于小儿结石的治疗已获得共识，体外冲击波碎石、输尿管镜等可以处理大部分小儿输尿管结石。然而对于结石直径较大，或者结石质地坚硬，或者合并肉芽包裹结石等情况，开放手术在所难免。此时腹腔镜手术，尤其是后腹腔镜手术更符合微创原则，可为开放手术的替代之选。我们从2004年3月至2007年3月采用后腹腔镜治疗小儿输尿管中上段结石16例，手术效果良好，报告如下。
　　对象与方法
　　一、一般资料
　　本组16例（同济医院13例，武汉市儿童医院3例）。年龄3～14岁，平均7岁。输尿管上段结石12例，输尿管中段结石4例，右侧4例，左侧12例，男11例，女5例；结石直径1.2～2.2 cm ,平均1.62±0.35cm。结石停留时间1月～2 年。所有患儿术前均经B 超、静脉肾盂造影（IVU）、腹部平片( KUB) 及逆行肾盂造影或磁共振尿路造影(MRU) 证实为阳性结石,伴同侧梗阻近端的不同程度的输尿管扩张,肾盂积水改变,结石远端输尿管通畅。6例有重度肾积水,1例肾功能明显损害。其中4 例术前有1～2次体外冲击波碎石术史,均无明显结石排出；3 例行输尿管镜钬激光碎石术时因结石被炎性息肉包裹而失败；2例同时行ESWL和URL失败；7例未经其他治疗
　　二、手术方法
　　患儿术前常规摄结石定位X 线片,留置导尿管。均采用气管插管全身麻醉，健侧卧位，腰部垫高，取腋后线12肋尖下1.5～2.0cm 纵行切口，血管钳钝性分离腹横肌起始部的腱膜和腰背筋膜达肾周，食指钝性分离肾周间隙后置入自制气囊，充气约200～300ml，年龄较大患儿充气可达500ml；维持5min后排气拔出球囊导管。用食指将前腹膜返折推向腹侧后顶住腋前线肋弓下置入直径1.0cm或0.5cm Trocar（左侧输尿管结石置入直径0.5cm Trocar，右侧置入1.0cm Trocar）；腋中线髂棘上方1～2横指处置入直径1.0cm Trocar；腋后线切口置入Trocar（直径0.5cm或1.0cm ），缝闭切口。CO2压力8～12mmHg, 年龄较大患儿最高不超过15mmHg。超声刀纵行剪开肾周筋膜,暴露肾下极背侧，在肾下极水平找到输尿管, 根据定位X 线片游离含结石段输尿管,并于结石段上方用Babcock 钳固定,以免结石滑入肾脏。以内藏式刀片于结石处及其近段切开输尿管,用电凝钩分离结石和输尿管粘膜的粘连，取出结石。同时处理原发病变。经输尿管切口置入双J 管,以5 - 0 可吸收线缝合切口。完善止血后，后腹膜腔放置橡胶引流管。
　　三、术后处理
　　腹膜后引流管留置3～5d,无明显引流液体2d后拔出,导尿管保留6～7d，双J输尿管导管留置4～6周后经膀胱镜或输尿管镜取出。
　　结果
　　16例患儿取石均成功。手术时间40～150ｍｉｎ,平均61.31±29.51ｍｉｎ,术中出血量5～25ｍｌ,平均平均12.19±7.06ｍｌ；术中无脏器损伤及气体栓塞等严重并发症；患儿均于术后1～2天恢复饮食和下床活动；3～5天拔引流管，一周出院。术后1例出现漏尿；平均随访8月（3～36月），患儿生长发育正常，经B超、IVU复查患儿肾输尿管积水均明显好转,无结石复发和输尿管吻合处狭窄。
　　讨论
　　尽管小儿尿石症发病率低于成人，但也属于一个值得关注的难题，原因在于小儿尿路细小，代谢性疾病发生率高、发病时间较长、在结石残留的情况下尤其可能出现结石复发。直径小于1cm且外形较圆滑的结石常有自行排出的可能，直径大于1cm或者外形欠圆整的结石则往往易滞留于输尿管中引起肾积水，甚至影响肾功能。因此，这类输尿管结石必须通过各种方法予以清除。
　　随着ESWL技术的成熟及小儿输尿管镜技术的开展，输尿管结石开放性手术取石的比率明显减少[4]。在美国，1992年至2000年开放手术治疗结石的病例数比以前下降了50％[5]。但是这两种微创技术在临床运用时仍然有一定的局限性。输尿管镜腔内碎石在解决中下段输尿管结石时效果比较好，但在输尿管上段结石治疗中，有将结石推回到肾盂的可能，效果不甚理想[6]。ESWL对直径小于1cm的结石有良好的疗效，单次震波碎石率高达84％，但是对于直径大于1cm的结石，单次震波碎石率下降至42％，而且石街等并发症危险性显著升高[7]。如果结石较大或者并发输尿管炎性息肉形成，肉芽组织包裹结石，则无论是ESWL还是输尿管镜下碎石取石都不能达到令人满意的疗效。因此对于中上段输尿管结石，开放手术治疗仍然有一定的应用价值。但传统开放性手术创伤大、术后患儿伤口疼痛、住院时间长、术后恢复至正常活动所需时间亦较长[８]。
　　1992 年Raboy 等[9]首次成功进行了腹腔镜输尿管切开取石术。随着腹腔镜技术的广泛开展，腹腔镜切开取石术完全可以达到开放手术下切开取石的疗效，而且具有创伤小，恢复快的优点。腹腔镜输尿管切开取石术适应证主要是[8]:①ＥＳＷＬ或输尿管镜以及经皮肾镜等治疗失败的输尿管结石；②不适于行ＥＳＷＬ或输尿管镜者,如结石较大、质硬、局部停留时间过长有炎性息肉包裹者；③输尿管结石伴有肾盂输尿管病变需同时手术治疗者。本组中7例患儿因结石直径较大（＞1.6cm），我们直接行后腹腔镜手术。另外，本组一例 ESWL失败后行后腹腔镜取石手术中发现结石下端输尿管息肉我们同时将息肉切除行输尿管楔形吻合。
　　腹腔镜输尿管手术有两种途径,经腹腔途径和经后腹腔途径。相对而言,经腹腔途径较为简单,因为这种手术途径手术空间大,手术标记较为清楚,且腹膜的反光性较强,手术视野清晰,容易辨认组织,但手术操作过程中干扰了腹腔内器官的正常解剖,容易产生并发症,而且一旦发生漏尿,后果较为严重。经后腹腔途径虽然手术视野不如经腹腔途径清晰,但对腹腔内器官的干扰少,发生漏尿后亦较容易处理,因此有着更好的应用前景[8]。
　　本组病例全部采用后腹腔途径,未发生腹腔内并发症，我们体会：①制备后腹腔时，300～500ml的充气量比较合适，且最好分次充气。这主要由于小儿后腹膜比较薄，后腹腔空间相对成人较狭小；此外，在制备后腹腔时手指应紧贴腰背筋膜分离，用力适度，以避免穿破腹膜。本组16例后腹腔镜输尿管取石手术过程中，未出现因不能形成有效操作空间而中转开放手术者；②术中对后腹腔间隙内解剖标志的界定，如后腹膜返折、Gerota筋膜、腰大肌、肾脏上极和下极等，有助于为手术提供良好的解剖定位；②切开Ｇｅｒｏｔａ筋膜后,直接在肾门至肾下极水平分离出扩张的肾盂和输尿管,以Ｂａｂｃｏｃｋ钳固定输尿管防止结石上移,结合定位ＫＵＢ片向下游离出结石段输尿管。不要直接分离结石部位,更不要首先分离结石梗阻以下输尿管,分离过程中动作应轻柔,以免将结石推入肾脏，并且避免大范围翻动腹膜后组织,真正做到手术的微创性；③采取术中顺行放置双J管：在双J管中置入导丝，增加其硬度，方便术中插入，且插入时动作要轻柔规范；⑤切口间断缝合2～3针促进切口早期愈合，减少手术部位尿漏的概率，并可缩短双J管留置时间，减少其引起的并发症。本组1例因开展初期缝合不熟练出现尿漏，我们在术后第8天时用油纱将引流口堵住后尿漏渐渐消失。
　　总之，小儿后腹腔镜输尿管切开取石术在借鉴成人泌尿外科经验的基础上，为直径较大的输尿管结石提供了新的治疗手段；且随着器械的不断改进和技术经验的积累, 小儿后腹腔镜输尿管切开取石术作为ＥＳＷＬ或ＵＲＬ治疗输尿管结石失败的补救措施,将向更加“微创”的方向发展。