目的：探讨因食用三聚氰胺污染奶粉致急性肾后性肾功能衰竭婴儿的外科急诊处理方法与疗效。
　　方法：应用半硬性输尿管镜逆行输尿管插管冲洗术11例，开放输尿管切开取石术2例。结果 本组除1例开放输尿管切开取石术后5小时患儿又出现无尿且血红蛋白持续下降，再次行切口探查和腹膜透析外，其余12例均顺利恢复。本组13例肾功能均恢复正常，无手术并发症。结论 对婴儿因食用三聚氰胺污染奶粉致上尿路结石引起的急性肾后性肾功能衰竭，行输尿管镜输尿管插管冲洗术是一种微创、安全而又有效的治疗方法；对婴儿尿道细小输尿管镜不能进入者，开放输尿管切开取石术也是一种有效的方法，但对有明显出血倾向者需先纠正出血倾向后再考虑开放手术解除梗阻。
　　上尿路结石梗阻造成的肾后性肾功能损害是泌尿外科的急重症之一，往往起病较急，病情进行性加重，直至出现肾功能衰竭。如果治疗不当或不及时，则可出现严重并发症危及生命。尿石症在儿童中并不常见，西方国家报道发病率为2％-3％，婴儿更是少见。但近半年来，婴儿泌尿系结石所致的肾功能衰竭明显增多，询问其喂养史，均食用了石家庄三鹿集团股份有限公司生产的三鹿牌婴幼儿配方奶粉。现将我院2007年10月至2008年8月共收治的该类病人13例报告如下：
　　资料与方法
　　一、临床资料

       本组共13例，其中男性12例，女性1例，年龄3-18月，平均10月，无尿3-6 d,平均4d ,13例患儿均经内科保守治疗无效后转入我科。其中B超示双侧肾盂泥沙样结石10例，双侧肾盂稍扩张,输尿管无扩张,KUB未见明显阳性结石；B超和KUB或CT示双侧肾盂输尿管交界处团状结石3例，其结石直径分别为左0.4cm、右0.6cm；左0.8cm、右0.6cm;左1.3cm、右1.0cm。术前查肾功能血尿素氮(BUN) 22-79 mmol/L，平均54mmol/L，血肌醉(Cr)290-885 umol/L，平均670umol/L，血钾(K+ ) 5.8-6.9 mmol/L。
　　二、 治疗方法 

       静脉复合麻醉，11例行单纯输尿管镜插管冲洗术，2例尿道细小输尿管镜不能进入者行开放输尿管切开取石术
　　1、输尿管镜输尿管插管冲洗术
　　患儿置截石位，在监视器下将输尿管镜经尿道直接插入膀胱，
　　将F3输尿管导管先经一侧输尿管管口插人输尿管内，插入输尿管长度后（输尿管长度=0.175×身长cm-1cm），边从输尿管导管远端冲水，边退输尿管导管，反复几次，直至冲出的水由浑浊变为清亮后将输尿管导管放于肾盂，助手握好输尿管导管，将输尿管镜缓慢退出尿道；依此方法行另一侧输尿管插管冲洗。放置F6硅胶Foley导尿管于膀胱，用50ml注射器针头从导尿管远端临近接尿袋处将两根输尿管导管分别引进导尿管内，与导尿管一起接引流袋。待肾功能恢复正常后拔除输尿管导管和导尿管。
　　2、输尿管切开取石术
　　患儿置侧卧位，手术侧向上，体位固定后将腰桥升至最高位，从第12肋与骶棘肌之间做切口，切口长约3-5cm。沿腰大肌表面寻找输尿管和结石。寻找到结石后用尖头刀对准结石将输尿管切开，分离结石与输尿管间的粘连，取出结石，同时检查输尿管下方有无息肉和梗阻，酌情处理。然后放置输尿管双-J导管。
　　结果
　　本组除1例开放输尿管切开取石术后5小时患儿又出现无尿且血红蛋白持续下降，再次行切口探查和腹膜透析外，余12例患儿术后即进人多尿期，持续1-4d ，平均2d，在此期间积极纠正水、电解质紊乱。本组13例患儿均在术后2-4 d血Bun、Cr值逐步恢复正常。随访1-6月，术后Bun,Cr恢复正常后每半月复查一次肾功能和B超，所有患儿肾功能均正常，B超复查：10例泥沙样结石患儿均无结石再发生；3例团状结石中1例左侧输尿管切开取石术（左1.3cm、右1.0cm）后给予中药排石（取出左侧结石病检示磷酸钙结石）的患儿，双侧肾盂输尿管均无结石；另2例 (1例开放一侧取石，1例输尿管镜插管冲洗)术后未给予中药排石仅嘱其多饮水的患儿结石仍存在。
　　讨论
　　任何上尿路梗阻的因素均可导致急性肾后性肾功能衰竭。肿瘤浸润压迫、腹膜后纤维化、先天畸形、盆腔手术误伤误扎输尿管等都有可能。在成人泌尿外科泌尿系结石是最常见的原因，婴幼儿泌尿系结石发生率甚低，但近半年来，我们发现婴幼儿泌尿系结石所致的肾功能衰竭明显增多，询问其喂养史，均有食用石家庄三鹿集团股份有限公司生产的三鹿牌婴幼儿配方奶粉的历史。
　　据调查发现，石家庄三鹿集团股份有限公司生产的三鹿牌婴幼儿配方奶粉受到三聚氰胺污染。三聚氰胺是一种含氮化工原料，它的一个碳原子上含有3个N（氮），而普通蛋白质仅含有一个N，目前我国所常用的测蛋白质含量方法就是定N法 ，因此添加此种物质可以“提高”蛋白质含量。1994年国际化学品安全规划署和欧洲联盟委员会合编的《国际化学品安全手册》第三卷说明：长期或反复大量摄入三聚氰胺可能对肾与膀胱产生影响，导致产生结石。本组13例婴儿上尿路结石均因食用被三聚氰胺污染奶粉所致。
　　急性上尿路梗阻性肾功能衰竭，需不失时机地解除梗阻，恢复肾功能。一般来说，梗阻于一周内被解除者，肾功能可望完全恢复。Valey等指出急性梗阻的病肾功能，约89％是可逆的。影响肾功能恢复的因素首先是梗阻时间。有资料表明，发病36h内解除梗阻，肾小球滤过率和肾小管功能有望全部恢复；梗阻2周以上，可恢复率为45％-50％，3-4周则仅为15％-30％；梗阻超过6周，肾功能则很难恢复。由于肾功能的恢复程度与梗阻时间长短密切相关，治疗原则是：需在最短时间内解除梗阻因素，以利肾功能的恢复。本组13例患儿解除梗阻后肾功能均恢复正常。
　　目前治疗结石因素引起的急性肾后性肾功能衰竭的方法有开放手术、经皮肾穿刺造瘘术、输尿管镜输尿管逆行插管术等。如何用简单、安全、有效和经济的手段快速地解除梗阻，一直是小儿泌尿外科医师斟酌的问题。在成人泌尿外科，利用膀胱镜或输尿管镜逆行插入输尿管导管或双J管治疗结石因素引起的急性肾后性肾功能衰竭已广泛应用。根据小儿结石形成时间短、结构疏松，易于粉碎等特点，我们在借鉴成人泌尿外科输尿管镜技术的基础上，行输尿管镜输尿管插管冲洗术治疗结石引起的肾后性肾功能衰竭的婴儿11例，均即刻解除梗阻，迅速恢复肾功能，且无手术并发症，疗效满意。
　　对于小儿尿道细小输尿管不能进入者，开放手术解除梗阻、引流尿液也是一种有效的方法，但具有潜在的危险性。文献有紧急手术切开取石的报道，我们也有类似病例，但存在术前准备不充分、术中风险大、术后恢复差、并发症多等缺点。肾功能衰竭患者有明显的出血倾向，其机制尚未完全明了，目前认为与以下因素相关：①尿毒症时胍基琥珀酸和酚等中分子物质蓄积，抑制了血小板聚集，并使血小板因子3（PF3）活性下降，释放障碍；②血栓素A2（TXA2）) 前列环素2（PGI2）系统失调，TXA2合成减少，而PGI2生成增加，使血小板聚集功能受损；③血小板膜糖蛋Ⅱb-Ⅲa复合物结构改变，活性受损；④肾内一氧化氮（NO）合成下降，而体循环中(NO) 增多，抑制了血小板粘附功能，导致出血时间延长；⑤血浆中维生素A 依赖的蛋白Z升高对出血倾向有重要影响，其机制是蛋白Z影响凝血酶对其蛋白底物和抑制物的作用。本组2例开放切开取石中的1例无尿6天、昏迷18小时患儿术后5小时又出现无尿且血红蛋白持续下降，再次行切口探查和腹膜透析，术中见切口广泛渗血，引流管被血凝块堵塞。因此在临床工作中决不应忽视该问题可能带来的严重后果。对有出血倾向的患儿需纠正出血倾向后再考虑开放手术解除梗阻，纠正出血倾向的可能途径有:透析可使大部分尿毒症患者的出血时间缩短至正常；促红素可纠正贫血，当红细胞压积达30％左右时，出血时间延长可得到有效纠正；雌激素可治疗尿毒症的出血合并症，经济有效；有资料表明，实验动物出血时间延长时，给予外源性的NO合成酶竞争性抑制剂单甲基-L-精氨酸可使出血时间延长得到有效的纠正。也有人提出可行经皮肾穿刺造瘘术，我们对此积累的经验不多，因此类患儿肾盂扩张不明显，穿刺不易成功，且同样具有出血的危险性。
　　总之， 婴儿因食用三聚氰胺污染奶粉致肾盂输尿管结石引起的急性肾后性肾功能衰竭，行输尿管镜输尿管插管冲洗术是一种微创、安全而又有效的治疗方法；对插管失败者，开放输尿管切开取石术也是一种有效的方法，但对有明显出血倾向者需先纠正出血倾向后再考虑开放手术解除梗阻。