目的：探讨小儿后腹腔镜Anderson-Hynes术治疗小儿肾盂输尿管连接部梗阻（UPJO）的应用价值。
　　方法：对36例确诊为UPJO的患儿行后腹腔Anderson-Hynes手术。
　　结果：35例手术成功, 一例中转开放。 手术时间65~130min, 平均95min；术中出血5~20ml,平均10ml，术后住院时间7~15天，平均8天。2例出现尿漏，分别于术后第9天、12天消失。平均随访时间6月(1~24月)， B超复查手术侧肾积水减轻，IVU检查UPJ吻合口无狭窄，肾盂输尿管排尿功能好，症状基本消失。
　　结论：后腹腔镜Anderson-Hynes术是治疗小儿UPJO安全、有效及微创的方法，值得临床推广应用。
　　为了探讨后腹腔镜Anderson-Hynes手术治疗小儿肾盂输尿管连接部梗阻的临床应用价值，2004年3月~2006年12月，我们采用后腹腔镜Anderson-Hynes手术治疗小儿肾盂输尿管连接部梗阻36例，手术效果良好，现报告如下。
　　对象与方法
　　一、一般资料
　　本组36例患儿(同济医院21例,武汉市儿童医院15例),男25例,女11例,年龄7月~14岁,平均5岁,左侧20例,右侧16例。 6例因体检时发现肾积水,11例因腹部包块而就诊，其余19例均有不同程度患侧腰部胀痛或腹痛病史。B超检查均有不同程度肾积水，静脉尿路造影（IVU）、磁共振水成像（MRU）检查证实UPJ梗阻。
　　二、手术方法
　　全部采用气管插管麻醉。患儿取健侧卧位，腰部垫高，取腋后线12肋尖下纵行切开皮肤1.5～2.0cm，血管钳钝性分离腹横肌起始部的腱膜和腰背筋膜达肾周，食指钝性分离肾周间隙后置入自制气囊，充气约200～300ml，年龄较大患儿充气可达500ml；维持5min后排气拔出球囊导管。用食指将前腹膜返折推向腹侧后顶住腋前线肋弓下置入直径1.0cm或0.5cm Trocar（左侧UPJO置入直径0.5cm Trocar，右侧置入1.0cm Trocar）；腋中线髂棘上方1~2横指处置入直径1.0cm Trocar；腋后线切口置入Trocar（直径0.5cm或1.0cm ）缝闭切口。根据术中情况还可在腋前线平脐水平处另放置一个5mm套管针用于术中牵引暴露。CO2压力1.73~2.00kPa。超声刀纵行剪开肾周筋膜,暴露肾下极背侧，分离显露肾盂及输尿管上段，明确狭窄部位和狭窄原因（图A）。根据扩张肾盂的特点，弧形剪开肾盂，使肾盂口成喇叭状，保持肾盂内侧部分不全离断,仍与输尿管相连，纵形劈开输尿管,越过狭窄部1~2cm（图B）；用5-0薇乔线将肾盂瓣下角与输尿管劈开处最低位缝合在一起（图C）；在狭窄段远端约0.5cm处离断输尿管,并进一步完成肾盂裁剪,去除UPJ狭窄段和部分扩张的肾盂；连续缝合吻合口后壁,每两针锁边1次；不剪断缝线,继续缝合多余的肾盂瓣开口；经吻合口顺行放置双J管（图D）；间断缝合吻合口前壁（图E），存在异位血管压迫者，需将血管置于肾盂对侧行成形术，降低气腹压力，确认术野无活动性出血，经髂嵴上套管针留置腹膜后引流管一根，关闭切口。
　　三、术后处理
　　腹膜后引流管留置3~5d,无明显引流液体2d后拔出,导尿管保留6~7d，双J输尿管导管留置4~6周后经膀胱镜取出。
　　结果
　　本组36例除一例中转开放手术外,35例均手术成功。手术时间65~130min, 平均95min；术中出血5~20ml,平均10ml，无术中并发症发生，术后住院时间7~15天，平均8天。2例出现尿漏，1例术中放置双J管失败于术后第7天出现尿漏，第9天在膀胱镜下逆行放置4.7F双J管，尿漏即刻消失。另一例于术后12天自行消失。平均随访时间6月(1~24月)，B超复查手术侧肾积水减轻，IVU检查UPJ吻合口无狭窄，肾盂输尿管排尿功能好，症状基本消失。
　　讨论
　　传统的Anderson-Hynes手术，即开放性离断性肾盂成形术，目前仍是治疗肾盂输尿管连接部梗阻的金标准术式，手术成功率超过90％。然而，开放性手术的不足之处也非常明显，即手术创伤大，切口疼痛及恢复时间长，这对患儿的影响更加明显。随着微创技术和设备的发展，顺行或逆行性腔道内狭窄段切开术及扩张术逐渐成为新的治疗选择。但是腔道内手术的成功率约为 57-87％，明显低于开放性肾盂成形术。尤其是存在肾积水和迷走血管时，这类手术的成功率则明显下降至50％左右。此外，患肾功能小于25％时，内切开术失败率也很高。腔道内手术另一个缺点是术后出血的风险较大，有报道3-11％的术后病人需输血，甚至3％的术后病人还需要行动脉栓塞术或肾切除术来止血。可见，这些治疗方法本身的缺陷限制了它们在临床上的广泛应用。
　　近年来，腹腔镜技术在成人泌尿外科的发展突飞猛进。腹腔镜肾盂成形术成功率类似于开放手术甚至优于后者。Bauer等通过比较研究发现腹腔镜Anderson-Hynes术成功率达98％，而开放手术成功率为94％；术后两组积水变化无统计学差异；但术后3个月开放手术组患儿仍有不同程度的腰部切口疼痛不适，而腹腔镜组患儿均恢复了日常的学习和生活，从而显示了腹腔镜手术创伤小、术后恢复快的优势。Chen等比较了上述三种UPJO治疗方式的的长期疗效：结果显示腔内肾盂内切开术的治愈率低于开放手术，尤其是肾盂输尿管扭曲，迷走血管压迫和外在因素存在的情况下；腹腔镜肾盂成形术的住院时间和术后恢复过程与腔内肾盂内切开术相同,但手术效果却远远优于后者，与开放手术的效果类似。
　　腹腔镜Anderson－Hynes手术有两种途径，即经腹腔入路和经后腹腔入路。经腹腔入路手术空间大，手术标记较为清楚，且腹膜的反光性较强，手术视野清晰，容易辨认组织。其缺点是手术操作过程中干扰了腹腔内器官，如胃肠等，容易产生并发症，而且一旦发生漏尿，后果较为严重。经后腹腔入路的手术视野不如经腹腔入路清晰，但对腹腔内器官的干扰少，发生漏尿后亦较容易处理。该途径更适合于泌尿外科手术的特点，它可以直接到达患处，损伤轻。只要我们熟悉和掌握了后腹腔的建立方法及解剖标志，上述优势将会非常明显。
　　过去常认为小儿腹膜后腔隙小,不利于腹腔镜器械操作，故小儿后腹腔镜技术在泌尿外科的应用进展缓慢。此外，重建性手术对腔内缝合操作要求高，难度大，更是制约了小儿后腹腔镜Anderson-Hynes手术的开展。
　　近2年来，我们采用腹膜后入路腹腔镜技术实施Anderson-Hynes手术治疗36例患儿，取得了较好的临床效果。通过对小儿后腹腔的腔镜下解剖研究，我们发现：

       1、小儿腹膜后脂肪较少，腹膜后间隙解剖较清晰，血管显示清楚，组织的关系容易辨别；局部炎症粘连少，组织疏松，气腹形成后容易分离。这些因素有利于小儿后腹腔镜Anderson-Hynes手术的开展。尽管其腹膜后间隙较小，但只要解剖层次及部位准确，镜下分离吻合等操作并未受到狭小空间的明显限制，这也充分体现了腹腔镜精细操作的特点。本组35例后腹腔镜手术过程中，病灶显露良好，手术顺利，无严重并发症。2、幼儿腰背筋膜较弱，缺乏很明显突破感；腹膜较薄，制备后腹腔腔隙时充气约200～300ml,避免充气过多撕裂腹膜,使气体漏入腹腔致腹膜后腔隙空间受压而更加狭小,影响操作。本组一例因开展初期对小儿后腹腔的建立不熟练穿破腹膜且操作不熟练而中转开放。3、患儿采用侧卧位，将第一穿刺孔选在十二肋缘下竖脊肌边缘，同时将Trocar置于切口近足端再缝合切口。这样腹腔镜进入术野后只需找到Trocar即可迅速辨认竖脊肌，便于在此处打开Gerota`s筋膜，不致损伤腹膜，且可避免Trocar靠近头端，紧贴肋缘影响Trocar的活动度。4、腹膜后腔隙的建立应在Gerota`s筋膜外进行,避免形成脂肪垂片,影响视野清晰,干扰手术操作；小儿后腹腔空间小，术中漏气后操作空间会更小而影响操作，气腹补气量开在最大档，弥补操作中漏气。
　　对于肾脏的游离和成形手术等操作，我们有如下体会：

       1、无需完全游离肾脏。只需分离肾脏中下部分即可完成成形手术，这有利于降低手术创伤及可能的手术并发症；输尿管上段分离不宜过多，前提是无张力吻合。2、在裁剪肾盂时不完全离断肾盂输尿管。在吻合肾盂瓣下角与输尿管切开最低处后，再完成肾盂裁剪并离断狭窄段输尿管。这样既可避免吻合时输尿管发生旋转，又可以在吻合时作为牵引。小儿后腹腔操作空间小，这点尤为重要。3、后腹腔镜下UPJ成形缝合时应遵循先难后易、先缝后壁再缝前壁的顺序。我们采用连续加锁边的方法缝合后壁。每两针锁边一次，这样既可以节约手术时间，又可以防止吻合口过松而出现尿漏或过紧出现吻合口狭窄。4、放置双J管的方法：术中完成后壁缝合后，直接经吻合口顺行放置双J管，将带导丝的双J管一端先插入膀胱，直至另一端只剩下1~2cm外置于输尿管切口处，然后塞入肾盂，再夹持双J管向上移动适当长度即可。小儿要根据各个年龄段的特点选择合适粗细和长度的双J管。我们在开展初期因没注意到这点，导致一例术中放置双J管失败。
　　总之，小儿后腹腔镜Anderson-Hynes术的手术成功率高，并发症低，而且具有创伤小、恢复快的优点，有望成为治疗小儿UPJ梗阻的新选择。