体外冲击波碎石术体外冲击波碎石术简介体外冲击波碎石术(Extracorpreal Shock Wavelithotripsy) 简称ESWL。

　　1980年2月首例肾结石患者在德国采用体外冲击波碎石机治疗成功，对泌尿结石的治疗具有划时代的意义。体外冲击波碎石技术改变了以往结石传统的治疗方式、使众多泌尿系统结石患者避免了手术之苦、被称为结石治疗技术的一次革命。目前是治疗泌尿系统结石的首选方法。其与经皮肾脏穿刺碎石术、输尿管镜腔内碎石术共同组成了针对泌尿系统结石的现代先进的微创治疗技术。体外冲击波碎石术的原理声波是一种通过介质传播的机械波，其携带能量，当声波以很短脉宽形式向外传导时就形成声压力脉冲，一旦这种声压力脉冲以极短的时间（<100ns）内达到很高的压力峰值时（30－100MPa），就形成了我们所称之的冲击波。我们利用冲击波的物理作用来粉碎结石，达到治疗疾病的目的。体外冲击波碎石的物理机制包括：挤压作用、剥离作用、空化效应、疲劳和层分离及超聚焦作用。

　　一、体外冲击波碎石须具备以下条件 :1 、恰到好处的冲击波聚焦能量、足以击碎结石又不至于造成人体器官的损伤、 2 、良好的冲击波传导介质、保证作用于结石的能量不被衰减、 3 、冲击波能量焦点与结石部位重叠的精确定位、确保冲击波直接作用于结石、保证瞬间的冲击波能量尽可能减少结石周围组织的损伤、临床常用的碎石机的冲击波波源主要分为液电式、电磁式两种。液电式冲击波聚焦能量充分、制造成本低、维修方便，多数医院仍采用液电式碎石机。电磁式冲击波碎石机聚焦准确、效果好、碎石颗粒细小、组织损伤轻微特点，但成本较高目前只在少数大型医院使用。我院采用德国生产的西门子电磁式双定位系统碎石机。

　　二、体外冲击波波源原理: 1、液电式冲击波，利用水中高压放电产生的冲击波经椭圆面腔反射体聚焦后，对准体内结石反复冲击而进行治疗。 2、电磁式冲击波，将电能先转换成磁能、再转换成机械能，通过声透镜或抛物反射体将机械波聚焦后所形成高能冲击波。

　　三、碎石机的定位系统分为： X光影像定位、B超影像定位、X线和B超双定位。

　　1、 X线定位的优点是成像清晰，操作简单、容易掌握。缺点是对于阴性结石无法定位，并存在X线辐射。

　　2、B超定位优点是可观察无论阴性结石还是阳性结石，对周围环境及病人无辐射污染和伤害。 缺点 B超定位的操作技术难度较大，特别是肥胖患者及输尿管盆腔段结石不如X线的定位准确。个别部位的结石单用B超定位是比较困难的。

　　3、X线和B超双定位碎石机可对无论阴性结石还是阳性结石进行治疗。

　　碎石术前检查项目体外冲击波碎石术（ESWL）术前检查项目包括：尿常规化验、 腹部平片（KUB）、超声波检查、肾盂静脉造影（IVP）、必要时需CT三维重建影像检查。根据具体情况行肾图检查、心电图检查、肾脏功能检查，凝血机制化验。尿常规检 是必备检查项目，帮助医生判断有无出血或尿路感染。

　　1、腹部平片（KUB）的检查：包括了两侧肾脏、输尿管、膀胱、前列腺。清晰的腹部平片可显示两侧肾脏的轮廓、腰大肌影及脊柱，是诊断泌尿系统结石的主要手段。为了保证腹部平片的质量，在拍片前患者应做好肠道清洁准备，减少肠道内积气干扰。

　　2、 肾盂静脉造影检查： 它可以清晰的显示肾脏轮廓、肾盂、肾盏的形态、输尿管走行及肾脏功能，在肾脏功能尚无严重损伤情况下尤其对阴性明确尿路诊断有重要意义。显示结石的确切位置，为选择治疗方案提供可靠的依据。

　　3、肾图：同位素肾图可用来了解肾脏功能及尿路梗阻情况。

　　4、心电图检查：了解心脏功能状况，心电图异常者应先到内科做进一步的检查治疗。

　　5、凝血机制化验：怀疑凝血机制不正常患者，应做凝血机制化验检查。

　　体外冲击波碎石术前准备患者准备：

　　1、治疗前要了解体外冲击波碎石治疗过程，消除恐惧心理，主动配合医生治疗。

　　2、约定体外冲击波碎石治疗后，携带所有相关检查资料，当日早晨空腹、排便后到医院进行碎石治疗。，采用B超定位碎石机治疗输尿管下段结石患者，治疗前应多喝水，憋尿使膀胱充盈，便于B超定位精确。

　　3、在门诊完善必不可少的泌尿系统检查常规，如：尿常规、腹部平片（KUB）及肾盂静脉造影（IVP）、同位素肾图、CT等。 医生碎石治疗前应详细了解病人各系统相关病史及泌尿系统检查情况，制定治疗方案。体外冲击波碎石过程 碎石中无需应用止痛镇静药物，根据结石不同部位应用X线或超声波定位调整不同治疗体位，将冲击波焦点对准结石部位，冲击波发生器水囊密切接触皮肤并用耦合剂涂于皮肤与水囊之间，减少空气对冲击波的衰减。冲击过程中患者尽可能平稳呼吸，随时调整焦点与结石位置关系。整个治疗过程根据具体情况时间不同，大约需要30至60分钟，全程患者清醒安静。

　　体外冲击波术后应注意的事项

　　1、多饮水：每日饮水量应该达到2500――3000毫升，增加尿量利于排石。

　　2、适量运动：对于肾盂、输尿管内中小结石应增加活动量，如跑步、跳跃、跳绳、爬山、上下楼梯等，可促进结石碎屑的排出。

　　3、减少活动：肾内较大结石，在碎石术后应该相对卧床，利于结石碎屑逐渐排出，避免碎裂的结石屑大量涌出形成“石街”进而造成输尿管梗阻和积水。

　　4、体位排石：对于肾下盏的结石，结石碎屑排出较困难，要做头低脚高位运动，一日数次并轻轻拍击腰部，借结石重力，促使结石进入肾盂、输尿管，有利于结石的排出。

　　5、疼痛：结石排出过程中部分患者可能出现腰涨、腰疼、尿痛现象或尿血，轻度者一般不用处理。对于持续疼痛不缓解者可应用解痉剂或止痛药物。

　　6、配合中药治疗，以帮助排石并预防结石发再生。倒置体位排石方法: 肾下盏内结石，由于肾下盏为兜状，碎石颗粒排出比较困难如果碎石颗粒不能及时排出，这些颗粒有再次粘合在一起的可能。因此应该采取积极措施促进碎石颗粒排出体外。

　　现介绍几种倒置排石法：

　　1、倒立位：头朝下脚向上整个人都倒立起来（象人们常说的拿大顶），排石效果最明显。这种体位只适合于年轻而有锻炼基础的人。

　　2、床边俯卧半倒立：此种方法比较简单，大多数人都可以做得到，具体做法是，俯卧于床边，腰部位于床沿，上半身朝下双手扶地，使上半身达到倒立。

　　3、床上仰卧倒斜位：对于身体虚弱以及肥胖的肾下盏结石病人，在体外冲击波碎石术后，采取这种方法帮助结石的排出。做法是；用被褥等物品把床的一端垫高，而后将臀部放于高处仰卧，使成为头低脚高状斜位。虽然辅助排石的效果差一些，但比较安全。适于老年人、高血压患者及脑血管患者。

　　以上任一种方法，都需要反复进行，在进行辅助排石过程中，应适度量力而行。以反复多次为佳，不要一次倒立时间过长，以免头部充血。

　　结石患者在体外冲击波碎石术后一至两周时，应到泌尿科门诊复查，复查时当日早晨应空腹，以便拍X光片了解结石的排出情况，进行B超复查者需憋尿。

　　体外冲击波碎石的适应症、禁忌症、术后并发症体外冲击波碎石的适应症：90％以上的泌尿系统结石可以采用体外冲击波碎石术进行治疗:

　　1、肾结石: 直径小于或等于2厘米的肾盂结石体外冲击波碎石为最佳选择。2-3厘米的结石一般仍为首选，但往往需要多次碎石。对于难治的直径大于4公分以上铸状或者鹿角状结石，可根据具体情况选择治疗方案，首选经皮肾脏穿刺碎石术（mPNNL），如果进行体外冲击波碎石治疗，应先安置双J形输尿管导管，避免碎石术后结石碎屑形成“石街”堵塞输尿管。

　　2、输尿管结石: 输尿管各段结石均可行体外冲击波碎石术进行治疗。但那些在输尿管内停留时间较长或结构致密及边缘毛刺的结石治疗效果较差。体积较大如直经2厘米以上或经多次碎石治疗后效果不理想的结石，可改用输尿管镜碎石方法治疗。

　　3、膀胱结石: 一般可采用体外冲击波碎石治疗。对较大膀胱结石可采取腔镜钬激光碎石。

　　4、尿道结石: 尿道结石不适宜直接体外冲击波碎石。具体情况区别处理。

　　5、后尿道结石：经尿道黏膜麻醉润滑剂麻醉后，采用前端钝圆的尿道探子将结石推入膀胱，然后按膀胱结石进行处理。碎石前应留置导尿管。

　　体外冲击波碎石禁忌症：体外冲击波碎石治疗的禁忌症主要包括：严重心血管疾患、肾功能不全、妊娠期、凝血机制异常、戴有心脏起博器、结石远端尿路器质性梗阻、尿路感染活动期、巨大复杂结石、严重肾积水肾脏皮质萎缩。

　　一、绝对禁忌症:

　　1、 戴有心脏起博器的患者、

　　2、 妊娠期、3结石远端尿路器质性梗阻，主要原因有：先天畸形、手术后尿狭窄、息肉、肿瘤等。有梗阻存结石破碎后也不易排出，而且碎石颗粒会加重梗阻，因此这类病人不宜进行体外冲击波碎石治疗，必须首先解决梗阻后再行体外冲击波碎石治疗。

　　二、相对禁忌症:

　　1、凝血机制异常，凝血机制异常因可能发生大出血或出血不止不适宜进行体外冲击波碎石治疗。

　　2、严重心血管疾患：冲击波有加重病情的危险，暂不宜行体外冲击波碎石治疗，待病情缓解后再治疗结石。

　　3、肾功能不全：应根据病因决定治疗方案。原则上尽量保护肾脏，促使肾脏功能恢复。如果功能不全是由于结石梗阻导致的，应积极解除梗阻、可碎石或采用其他治疗方式。如为非梗阻性功能不全，则应在纠正肾功能后再行碎石治疗。

　　4、 尿路感染：急性尿路感染时禁用体外冲击波碎石治疗。碎石可使炎症扩散而导致尿源性败血症，必须待控制感染后再行碎石治疗。但是对于感染石，应积极体外碎石治疗，碎石后应用抗菌素预防感染。遇感染石经碎石后梗阻输尿管持续高热患者应积极采取其他方法解除梗阻，如腔内镜或者手术切开取石。

　　5、复杂结石：一般认为肾脏结石直径大于3公分，输尿管结石大于2公分应采用其他方法碎石治疗，经皮肾脏穿刺碎石或输尿管镜碎石。6、 长期卧床不能活动患者，因其活动量不足碎石后结石不易排出。

　　碎石术后并发症：

　　(一)并发症主要表现:

　　1、血尿： 最为常见并发症，多为一到数次肉眼血尿。绝大多血尿患者不需治疗完全可自愈、

　　2、石街： 石街是由大量结石颗粒在输尿管内堆积而成，多数为较大肾结石碎石术后发生，石街形成后，部分可以自行缓解排出，多数需要积极治疗。需要密切观察，要遵守复诊时间，明确石街形成可立即应用体外冲击波碎石术对石街进行治疗。对于体外冲击波碎石治疗后石街不能解除者可采用输尿管镜腔内碎石术。

　　3、高热： 少见，多为结石急性阻塞尿路引发，可预防性的应用抗菌素。同时做泌尿系统的平片检查或B超检查，如发现有结石梗阻，应积极采取措施解除。梗阻一旦解除症状即可缓解。

　　(二)预防的方法:结石伴随感染者必须先行感染治疗后方可碎石治疗。对于复杂的肾结石、感染石、输尿管结石伴肾积水、尿常规检查有白细胞的患者，于碎石术前、术后常规应用抗菌素。皮肤淤斑一般不用做任何处理。

　　1、 咳血：肾上盏接近肺脏，在对肾上盏结石碎石治疗时由于呼吸运动可导致冲击波波及肺底部，病人术后有轻微咳血或痰中带血，一般不严重几天即可恢复。在治疗肾上盏结石时应特别注意。

　　2、消化道出血：极其少见，多为体外冲击波碎石时肠道内积气太多所致、

　　3、心脏并发症：碎石前要了解有无心脏疾病及时处理避免发生。

　　4、结石不能排出：输尿管结石被软组织包裹、结石远端输尿管有狭窄，碎石术后结石碎屑不能排出，需要配合输尿管镜进行输尿管腔内的碎石治疗，极个别患者需进行手术切开取石。

　　5、结石不能碎开：有极少数结石冲击波不能碎开，需要采取其他方法进行治疗。

　　(三)疗效碎石的预期效果与结石不同情况有关

　　1、与结石大小的关系： 一般来讲，结石较小碎石效果较好，肾盂结石二厘米以下、输尿管结石一厘米以内，基本上经体外冲击波治疗即可粉碎及排出。个别较小的结石由于病程长及身体原因须多次碎石治疗。体积较大结石应低能量多次数破碎，避免碎石屑形成石街堵塞输尿管造成尿路梗阻。

　　2、与结石部位的关系：   一般结石易碎顺序为：膀胱结石、肾盂结石、输尿管结石。肾盏内结石不容易排出、输尿管内结石遇有粘连者不容易破碎及排出困难、膀胱内巨大结石不提倡体外冲击波碎石。可应用腔镜碎石。

　　3、与结石成分的关系： 结石的成分决定其碎裂的难易程度，从易碎到难碎分别为：磷酸铵镁，二水草酸钙，尿酸，磷酸钙，一水草酸钙，胱铵酸。大多数结石均为混合型结石。纯胱铵酸结石很难利用体外冲击波碎裂。

　　4、与结石梗阻时间的关系： 结石梗阻的时间越长，碎石的效果越差。因为结石梗阻时间长、周边出现炎症反应、甚或纤维增生和肉芽组织生长，常见结石已经粉碎因纤维包裹不能排出，另外因为结石下方有息肉阻挡以及其他原因形成的输尿管狭窄，碎石颗粒无法排出。所以在多次碎石后效果不良者，应考虑改用其他方法辅助治疗。