一、概述
　　
　　多发性骨髓瘤（multiple myeloma, MM），是骨髓内浆细胞异常增生的一种恶性肿瘤，以分泌单克隆免疫球蛋白（M蛋白）为主要特征。化疗不能治愈MM，也不能阻止意义未明单克隆丙种球蛋白血症（MGUS）、冒烟型多发性骨髓瘤（SMM）、孤立性浆细胞瘤的转化与发展，I期MM不能从早期治疗中获益，而长期化疗增加继发性白血病、MDS的发生率，还可导致免疫低下、脏器功能损害，因此当骨髓瘤进展至II期以上才进行化疗为基础的系统性治疗。系统治疗的目的是降低肿瘤负荷、缓解症状、达到稳定的平台期，方法多采用常规剂量化疗，配合双磷酸盐药物。也可以选择大剂量化疗(HDT)±ASCT，此外，值得注意的是准备移植的患者在采集自身造血干细胞之前不能使用烷化剂。
　　二、化疗方案
　　
　　1、?初治常规剂量化疗
　　
　　初治常规剂量化疗方案包括MP方案、VAD方案、DEX方案、Thal/DEX方案、DVD方案等。
　　
　　（1）MP方案：MM的标准治疗方案
　　
　　MEL 8mg/m2/天     第1-4天
　　
　　pred 60mg/m2/天   第1-4天
　　
　　每4-6周重复，总有效率40-60％。
　　
　　（2）以烷化剂为基础的联合化疗
　　
　　VBMCP/M2方案
　　
　　VCR      1.2mg/m2 /天   第1天      iv
　　
　　BCNU     20mg/m2 /天    第1天      iv
　　
　　MEL      8mg/m2 /天     第1-4天    po
　　
　　CTX      400mg/m2 /天   第1天      iv
　　
　　Pred     60mg/m2 /天    第1-14天   po
　　
　　每35天重复，有效率70％左右。
　　
　　VMCP方案
　　
　　VCR+MEL+CTX+Pred
　　
　　ABCM方案
　　
　　ADM+BCNU+CTX+MEL
　　
　　（3）VAD及相关方案：
　　
　　VAD方案
　　
　　VCR    0.4mg/天     CT24小时    第1-4天
　　
　　ADM    9mg/天       CT24小时    第1-4天
　　
　　Dex    20mg/m2 /天   po          第1-4 9-12 17-20天
　　
　　VAD方案缓解率55-84％，肾功能不全，血细胞减少，需迅速降低瘤负荷如高钙血症、肾衰竭、神经受压、拟采集干细胞行ASCT，可首选VAD方案
　　
　　VAD类似方案：
　　
　　以其他蒽环类药物替代ADM，如IDA、MIT、脂质体阿霉素(CAELYX)。
　　
　　以甲泼尼松(mePDNL)替代Dex，减少皮质激素相关毒性。
　　
　　VAMP (VCR  ADM  mePDNL)。
　　
　　C-VAMP (两疗程VAMP之间加用CTX)。
　　
　　VID (VCR  IDA  Dex)。
　　
　　DVD (CAELYX  VCR Dex)。
　　
　　（4）大剂量Dex (HDD)
　　
　　20mg/m2 /天 第1-4、9-12、17-20天，间歇14天重复，3疗程评价疗效，总有效率43％，适用于高钙血症、血细胞减少、因病理性骨折需同时放疗者、不适用于细胞毒药物和肾功能受损患者。
　　
　　2、维持治疗
　　
　　对于化疗接近完全缓解、IgA和轻链型MM在达到缓解后应继续维持治疗，而其他进入稳定/平台期的MM是否进行维持治疗有争议，目前多不主张以细胞毒药物进行维持治疗，有报道皮质激素和IFN-α可延长部分患者的缓解期。
　　
　　3、难治复发MM的挽救治疗
　　
　　难治复发MM的挽救治疗方案包括大剂量Dex、大剂量MEL、大剂量CTX、VAD、含VP16方案、反应停与化疗联合、bcl-2反核苷酸、三氧化二砷、自体干细胞移植、生物治疗等。
　　
　　4、蛋白酶体抑制剂――万珂（Velcade）
　　
　　蛋白酶体(Proteasome) 是催化细胞浆和细胞核内蛋白水解的主要蛋白酶，蛋白被蛋白酶体降解之前需要通过泛素-蛋白酶体途径（UPP）被泛素化。高等真核生物细胞中的蛋白酶体为26S蛋白酶体，它可以高效并高度选择性地降解细胞内蛋白质，包括细胞周期调节蛋白蛋白、肿瘤抑制蛋白及转录因子等，与肿瘤的发生和发展密切相关。Velcade可强效、可逆抑制蛋白酶体，直接引起肿瘤细胞凋亡并抑制肿瘤细胞NF-κB途径的活性，抑制MM细胞与骨髓基质细胞黏附，抑制IL-6生成及其在细胞间的传导，抑制血管生成素生成、表达，抑制其他一些与细胞凋亡相关的因子的表达、作用。
　　
　　Velcade单药方案 ：1.3 mg/m2 IV  第 1, 4, 8, 11天，持续8个循环，达完全缓解后, 再用2个循环。有效率为27％。