解剖及病理生理学基础

　　对于腰腿痛的病因, 除椎间盘突出和椎管狭窄外, 近年来腰椎管外的解剖结构对腰神经根和腰神经后支的卡压越来越受到学者们的重视。腰神经根自脊髓发出, 穿出硬脊膜囊后, 前、后根居于固有的根鞘内, 至椎间管外口远侧根鞘续为神经外膜, 神经根向前下外斜行。

　　腰神经根离开硬膜囊后, 斜形向下至椎间孔外口穿出, 要经过一条较为狭窄的骨-纤维性通道, 称之为腰神经根管, 它包括侧隐窝和其向前外方延伸的椎间孔两部分。神经根管内宽外窄, 前后略扁, 如同小口朝外的漏斗。侧隐窝的外界是椎弓根,后壁是上关节突、椎板、黄韧带共同构成的顶部, 前面是由上下椎体的后外侧部及相邻椎间盘共同构成的底部。

　　椎间孔上下界为椎弓根, 底部自上而下分别为上位椎体的后下缘、椎间盘和下位椎体的后上缘, 顶部由黄韧带构成, 黄韧带后面是关节突关节。腰神经通道腔与腰神经根之间保持一定的空间比例关系。当正常的空间比例关系发生改变, 就会使腰神经根在通道的某一部位受到卡压, 出现症状。

　　神经根痛的病理生理学基础尚不完全清楚。神经通道腔壁在长期炎性刺激, 慢性劳损, 或椎间盘突出, 黄韧带肥厚, 小关节突增生等因素作用下, 出现某一部位的骨性或非骨性狭窄, 造成腔隙与神经根空间比例缩小, 神经根受压。神经根受机械压迫损伤后, 可以造成神经内毛细血管通透性增高, 导致水肿形成,造成神经传导的变化并降低对脊神经根的营养支持，导致神经损伤和功能改变。

　　除了由机械压迫引起疼痛外, 神经根化学性炎症也起重要的作用。研究发现在疼痛的神经根周围组织中磷脂酶A2、P物质、降钙素相关生成因子等化学致痛物质明显增多是其主要的佐证。SNRB直接将局麻药和类固醇药物注射到神经根周围，一般认为局麻药可通过减少炎症组织的痛觉传入而暂时缓解疼痛,或可通过阻断产生疼痛的持续性神经活动而达到长期镇痛效果。

　　进一步研究发现在局麻药中加入类固醇药物镇痛效果更好,可能是由于糖皮质激素通过抑制前列腺素合成而具有抗炎和免疫抑制作用, 一方面减少炎性介质和免疫物质的释放, 从而减少对伤害感受器的刺激和致敏, 另一方面减轻神经根的充血、水肿, 间接地起到机械减压的作用, 增加神经根的血供, 从而达到治疗根性神经痛的目的。

　　适应症和禁忌症

　　适应 引起脊柱相关性疼痛的原因很多，常见的有椎间盘膨突以及脊柱退行性变引起的机械性压迫，此外还有骨折、感染、肿瘤、脊柱术后或多种因素共同作用的结果。部分患者影像学检查结果与临床症状、体征不相吻合，在这种情况下，诊断性选择性神经根阻滞是寻找病变神经根的可靠手段。

　　诊断性选择性神经根阻滞的适应症包括：

　　①不典型腰腿痛;

　　②影像学表现和临床表现不符;

　　③肌电图和MRI检查结果不确定或模棱两可;

　　④神经分布异常，如神经根联合或分叉变异;

　　⑤腰椎术后不典型腰腿痛;

　　⑥移行椎患者。当上述临床或影像学检查不能明确腰腿痛的确切来源以及需要进行外科术前效果评估时，选择性神经根阻滞可用来明确疼痛是否来自该神经根并预测手术治疗的效果。

　　以治疗为目的腰神经根阻滞的适应症很多,神经根痛患者是其主要适应证, 并且近期MRI或CT检查结果排除椎间盘脱出或肿瘤所致的根性疼痛。

　　考虑行SNRB的根性疼痛患者包括：

　　①影像学检查不明确或仅有轻微异常者;

　　②影像学检查有多节段椎间盘病变，但还不需要手术治疗者;

　　③手术后患者重新出现难以解释的复杂疼痛;

　　④神经系统体检不确定者;

　　⑤以及要求短时间缓解疼痛的根性疼痛患者，如椎间盘脱出患者术前镇痛。

　　SNRB禁忌症同其他经皮穿刺手术操作，包括：

　　①凝血功能异常;

　　②对注射液任何一种成分有严重过敏反应者;

　　③全身性感染或穿刺点皮肤感染。