对于痔的诊治现在比较混乱，有很多观念上的错误，各种方法眼花缭乱，甚至有些不良机构“忽悠”病人，俺把近年来对于痔病的新认识运用浅显的语言进行了梳理，把平时碎片化的知识设置成21个问题，望能对您有所裨益。

　　1、肛管的结构和功能

　　主要结构――直肠末端与肛门外口之间，是一个约100px长的管道，称为“肛管”，被周围的环状肌肉（肛管括约肌）包围，肌肉收缩使肛门开口呈“束状”闭合，类似于褡裢口袋的封口。为了保证肛门“滴水不漏、不走渣”，在肛管里面有一层由静脉血管丛构成的软垫片，叫做“肛垫”，就像水管接头处缠绕的胶带一样防止接头处漏水。

　　功能意义――简约但不简单：肛门的功能虽仅仅是排泄废物的通道，但是需要“定期、定量”的排泄（不能屎掉裤裆），而且要“感知有度、开闭自如”（闭得稳稳当当，排得痛痛快快，还不需要脱裤子放屁）。

　　功能调控――肛门要“开闭自如”，还需要神经系统进行协调，肛门括约肌就是一个“粗调控开关”，90％以上的控便能力靠这个“开关”， 当肛门手术的时候，如果括约肌损伤1/3以上，就会导致不同程度的肛门失禁，即不知不觉中“屎掉裤裆”。但是，光有这个粗调节开关还不行，不能做到“严丝合缝”，遇有稀便或分泌液，会从很小的缝隙中渗漏出来，那样的话，人的“臀沟”就会潮湿、糜烂，甚至于整天“臭烘烘”的。所以，肛门还有约10％的精细调控能力是由肛垫完成的，保证了肛门“滴水不漏”。

　　2、肛垫的精细调控

　　肛垫主要由“静脉血管丛”构成，中间有一些细丝样的纤维（Parks纤维）固定于肛管的壁上（就像“挂钩”一样），血管丛周围有细丝样的肌肉包绕（Treitze肌），肌肉具有收缩能力，是血管丛内血液多少的“调节泵”。肛垫软绵绵的，和“阴茎海绵体”一样，称为“肛垫海绵体（corpus cavernosum）”。因其是软的“海绵体”，通过调节静脉丛内的血液多少和分布，从而充分的对肛门进行细微的“堵漏”。肛垫海绵体内压力的调节是受到“直肠内压力、肛管括约肌收缩力”的综合调控（肛垫海绵体内压力≈直肠内压力-肛管括约肌收缩力）。当然，这些调节过程，是在“神经反射系统”的协调下完成的。

　　3、“痔”的形成机制

　　肛管括约肌收缩力是受年龄等因素影响的，年轻人肌肉强壮，肛门括约肌的力量强，年龄大了，肌肉就会退化，所以老年人常常屎尿不能自控。直肠内的压力受到影响的因素就更多了，尤其是个人的生活方式影响很大，吃个麻辣烫、怀孕、喝顿大酒、跑个肚拉个稀等等都会造成直肠压力的剧烈动荡。肛管括约肌收缩力减弱、直肠压力动荡不安，肛垫海绵体为了保证肛门不“漏油”，就会反反复复的“充血扩张”，依靠的Treitze肌的收缩与舒张来精细调节血液进出于海绵体血管丛。当不注意生活方式，任其嘴巴自由快活、或者直肠肛门本身装置及神经反射出现异常，那么我们肛垫海绵体在日积月累的超负荷工作中，也会“疲劳不堪”，总有一天会“失灵”或者“罢工”。反复充血扩张，肛垫就会代偿性地肥厚而形成更大的“团块”，凸起鼓包便叫“痔”。

　　4、痔完全没有用吗

　  痔是肛门调节能力出现紊乱后，由肛垫代偿性的肥厚增大而成，其作用就是为了“补偿”肛门内压力问题，防止“跑气走渣”，所以痔是有作用的。从正常肛垫到“痔”的形成，并不是“万恶不赦”。

　　5、痔形成的常见病因

　　痔是由于肛垫的充血肥大，鼓包而形成的“葡萄样”的团块。究其原因，无外乎三个方面：（1）、“直肠内压”失调：长期的不良生活习惯，腹泻、便秘、久坐、怀孕等；（2）、肛管括约肌能力减弱：年龄增大及身体虚弱，造成肌肉退化；（3）、神经调节反射障碍：直肠炎症等可以使肛门“调控阈值”等发生改变；神经肌肉反射系统出毛病；长期焦虑、生活作息不规律、胡乱饮食等可以导致神经调节紊乱。

　　6、痔、痔病、痔疮的区别

　　痔：由正常肛垫代偿性的肥大肥厚而成，不能叫病。

　　痔病：已经影响了病人生活，需要临床干预的才叫痔病。

　　痔疮：“痔”的本意是“凸起之物”，“疮”的本意是“菜花样”。因此，痔疮是“痔”的严重阶段，即在肛门部可以见到突出的像菜花一样的团块。

　　无论“痔”及“痔疮”，在英文表达上就一个词：Haemorrhoids，其英文含义就是“血液之海”。

　　7、“痔疮”的发生机理

　　正常的肛垫是比较小而柔软的，当肛垫肥大而成“痔”的时候，不但体积变大了，而且大便进出、反复摩擦，血管团块的质地也会变硬。肛垫或痔核是由Parks纤维和Treitze肌固定于肛管壁上（就像墙上的“挂钩”）。大便反复挤压，尤其是大便干结的时候，Parks纤维和Treitze肌就会断裂，于是“痔”就会逐渐下移、进而逐渐脱出于肛门之外。脱出肛门外的痔核，炎性刺激后周围结缔组织发生增生。

　　8、痔病的分期或分度

　　（1）临床分期：

　　一期、内痔：从肛门外看不到。

　　二期、痔脱垂：大便后或平时肛门外能见到脱出的痔核团块。

　　三期、痔脱出伴周围结缔组织增生：痔脱出以后，刺激肛门周围组织增生，形成更大的团块。

　　四期、痔急症：痔核发生大出血、脱出的痔核卡在肛门口发生严重疼痛、水肿，甚至缺血坏死。

　　（2）临床分度（四度）：

　　Ⅰ、内痔出血：痔核在肛门里面，由于大便时血管蹭破后发生出血。

　　Ⅱ、脱出可回纳：大便时痔核脱出，大便后自行或用手可以还纳回肛门内。

　　Ⅲ、脱出不可回纳：痔核脱出肛门外，不可还纳回肛门内。

　　Ⅳ、环型痔：痔核脱出肛门外，周围组织增生，环绕肛门一圈，呈菜花状。

　　9、痔病的治疗

　　（1）、治疗的适应症：影响病人生活的痔才需要治疗，如内痔发生出血、痔脱出于肛门之外后到了严重的“痔疮”阶段。

　　（2）治疗原则：

　　1）解除病因：生活规律、饮食有度、肛门括约肌的提肛锻炼、治疗腹泻和便秘、软化大便等。

　　2）保护功能：痔本身是有作用的，无论手术或药物治疗，要尽量减少对肛垫的损伤，保护肛门精细的控便功能。

　　3）减少并发症：尽量减少由于治疗带来的并发症，如手术所导致的肛门狭窄、肛门失禁等。

　　10、痔病的国际标准治疗方法及选择（三阶梯）

　　11、痔病的保守治疗

　　（1）痔病的治疗根本是解决引起痔的原因：

　　1）改变生活习惯，多饮水、多食粗纤维食物何蔬菜、水果等。

　　2）治疗便秘、腹泻、直肠炎等：大便干燥时给予软化大便的药物，如乳果糖口服液、通便胶囊、麻仁丸、福松等；慢性腹泻的时候可以予以止泄药物，如礞脱石散等；直肠炎可以灌肠、局部用药等。

　　3）肛门括约肌功能训练：括约肌紧张、直肠炎的时候可以运用温水坐浴、扩肛门、红外线理疗等，松弛肛门的肌肉、促进局部的血液循环；如果肛门肌肉退化松弛，可进行提肛训练，每天200次左右，训练肛门的肌肉的力量。

　　（2）早期痔病的局部药物治疗：

　　在早期痔核呈“葡萄样”的时候，发生少量出血、或脱出于肛门之外，可以给予局部药物治疗，现在市面上有很多的栓剂、膏剂，可以进行局部涂抹或塞肛。这些药物的共同作用机理：可在痔核上形成一层保护膜，润滑肛门、止血、促进痔的血液循环和受损痔核的愈合；减轻局部炎症的刺激；有的还有缓解肛门括约肌的疲劳。

　　12、痔病的手术干预

　　痔病早期可以保守治疗处理，但是当痔核出血、痔脱出于肛门之外形成痔疮的时候，影响病人的生活了，就需要外科干预，始终要记住：外科手术不是根治，而是以解除症状为主，保护肛门的功能是核心。

　　基于现代对痔病的认识，过去将痔环形切除（相当于把肛门内的软垫全部削掉）的手术方式现在基本废除了，这个手术对肛门功能的破坏很严重，术后肛门狭窄发生率高、关键是病人术后会“走渣”，分泌物或稀水便可能渗漏出来，每天肛门潮湿、臭哄哄的。

　　外科干预治疗分为三大类：

　　（1）痔核减容手术：就是将肥厚的痔核缩小体积的手术，包括：痔核的结扎，痔动脉的结扎，用硬化剂、射频、超声、铜离子等缩小痔核。适合痔核没有脱出于肛门外、痔核较大、痔核出血等情况。

　　（2）痔核切除手术：适合于脱出于肛门的简单痔疮，一般在3、7、11点位置的母痔区手术。呈梭型放射状切除，最大限度保留了肛管内的肛垫，术后肛门的精细调节能力得以保留。切除以后创面敞开不缝合叫Miligan Morgan手术，如果将创面缝合叫Ferguson手术。无论用手术刀，还是用射频刀、超声刀等切除，本质上并没有什么区别，谨防江湖游医故弄玄虚、忽悠“骗”钱。

　　（3）痔悬吊复位手术（PPH手术）：适合于脱出于肛门外的环形痔，这是目前对肛门功能保护最好的手术方式，创伤小、疼痛轻微（直肠内没有疼痛感觉）。PPH手术叫“痔上粘膜环切手术”，这个手术不切痔核，而是将直肠上的粘膜切除3-125px，将脱出于肛门外的痔核拉回肛管内。因为切除了直肠的部分粘膜，把痔核拉回肛管以后、同时将痔动脉也予以结扎了，痔核会慢慢萎缩变小，既保护了肛门功能又解决了脱出的痔。但是如果脱出的痔疮有比较重的结缔组织增生，一大坨东西也拉不回肛管内，这个时候可以在PPH手术的基础上将增生的组织切除，保留痔核里面的血管丛。

　　13、痔病手术后还会复发吗？

　　保护功能是治疗痔病的首要原则，手术后肛垫还存在。而痔病形成的根本原因不在肛垫本身，是由于生活方式、肛门肌肉和调节反射问题，原因不除，剩余的肛垫还会肥厚扩张，大便长期挤压还会脱出于肛门之外。所以，复发不复发主要是自己生活别太“任性”、身体条件不能太差等，而不是依靠手术去“根治”。

　　14、痔疮手术后疼痛很恐惧吗？

　　一点都不痛也不现实，是肉都有感觉。但是现代外科技术和对疼痛的认识提高，一些止痛措施的使用，术后疼痛并不重，没有那么恐怖。记得我刚开始的工作的时候，那个时候手术方式没有今天这么完善、对疼痛的认识还不足，痔疮手术后部分病人确实很痛，我还见过有些肛肠科给每个病人发一个“木槌”敲臀部，以缓解病人的痛苦。经过这20余年的发展，大量的西医人员开始关注这个“小病”后，手术方式和止痛措施和20年前发生了“质”的变革。现在痔手术后疼痛比较轻，给予一般的止痛措施都能缓解，尤其是PPH手术的广泛推广，基本能做到“无痛”或“小痛”，病人术后住2-3天就可以回家。

　　15、痔病急症怎么处理？

　　当痔核大出血、痔核脱出肛门外以后卡在肛门后出现水肿、甚至缺血坏死就是急症，在女性怀孕期间或产后容易发生。痔核发生大出血必须急诊止血。在水肿、坏死期间作手术很困难，对肛门的破坏较大，最好能将痔核塞回肛门内，等水肿消除了后再手术比较好，但很多时候塞回去了后马上或便后又脱出来。因此，可以用麻药将肛门周围肌肉封闭，肌肉松弛了后就可以解除对痔核的卡压，水肿几天后就可以消除，择期再手术。如果有痔核组织坏死，必须急诊进行清理坏死组织，松弛肛门肌肉，一期或二期行痔手术。

　　16、痔病手术后有并发症吗？

　　多数痔手术后没有严重的并发症，但有极少数人术后可能发生并发症，最严重的并发症有：术后发生大出血、休克；肛门狭窄；肛门部分失禁。术后出血最容易发生在术后24小时和术后7-10天这个时间段，所以这个时间要引起注意，有出血赶快到医院。

　　肛门狭窄发生的原因很多，有手术破坏肛门组织太多、病人属于瘢痕体质、术后创面发炎形成炎性瘢痕等，一般给予扩肛后能治愈，个别的狭窄需要手术做肛门整形。

　　肛门失禁在痔手术后发生率很少见，发生原因是由于手术对肌肉有不同程度的损伤、或者行PPH手术时过度扩肛后对括约肌有牵拉伤，一般经过提肛的肌肉锻炼，3月左右多数能好。

　　17、痔病手术愈合时间、住院时间及花费

　　由于肛门部不属于清洁环境，并且要每天排便、伤口不出于静止状态，所以肛门的伤口比其它部位的伤口愈合的时间长。作痔切除手术后的创面，一般都在术后28-35天完全愈合；做PPH手术，创面在直肠上，一般14天左右能愈合。虽然愈合时间长点，但并不需要一直在医院住院，手术后3-5天就可以回家、甚至上班工作，回家后用温水坐浴2-3次/天，每次15-20分钟，便后塞一颗痔疮栓剂即可，一个星期要来医院门诊复查一下，看看愈合情况。在家中要注意出血情况，少量出血是正常的，出血量多就要及时到医院，尤其是术后7-10天个别人可能发生大出血。如果没有其它重大疾病，现在痔手术的花费并不高，痔切除手术大约在5000元左右，PPH手术在10000元左右，主要是手术的吻合器要40000多元，但这些器械都入了医疗保险，自己花费大概在1000-3000元，一般人都能接受。

　　18、痔会癌变吗？

　　很多人担心痔会癌变，可以肯定地说，还没有发现单纯痔发生癌变的病例。有些人有痔疮、同时发现了直肠癌、肛管癌等，这属于两种情况，只不过是同时发现了，并不是痔疮癌变而来的。但是，长期的痔疮，肛管上有如小米粒大的肛乳头（正常人都有）因长期刺激会肥大而成息肉改变，这个息肉时间久了有癌变的可能。所以痔疮时间长了，可以看到肥大如“鼓槌样”的肥大头，这个需要及时切掉，防止发生癌变。

　　19、痔出血和直肠癌出血的区别

　　由于痔属于静脉血管丛，当大便刺破了血管会发生出血，多数人量比较少，在便后大便表面、手纸上能见到鲜红的血迹，少部分人会在便后发生喷射状出血，马桶内见到鲜红的血液。但痔出血一般经过1周左右自行都能愈合或者经过治疗后能愈合。直肠癌的出血一般血液比较暗红、血和大便混在一起，便后没有喷射状的鲜血，直肠癌出血持续之间比较久。如果超过1周以上的便后出血，需要警惕，及时到医院检查，以免延误。

　　便血的病人，除了要做直肠指检，医生还建议做直肠镜、结肠镜检查，因为痔疮本身事情不大，但是要耽误了直肠和结肠肿瘤的诊治就不划算了。临床上不少的病人把直肠癌当作了痔疮治疗，最后耽误了肿瘤的治疗。

　　20、严重的痔病可以不手术吗？

　　痔核发生大出血或者慢性失血，必须手术治疗。临床上不少病人的贫血是由于痔出血造成的，如果重度贫血、大出血晕倒休克还需要输血。脱出于肛门的痔，会发炎、会流分泌物，刺激肛门周围皮肤，引起周围组织会增生、甚至引起瘙痒和湿疹等，影响日常生活，导致更严重的肛门病变；痔脱出和直肠脱垂具有相同的机理，有专家认为痔脱出就是直肠肛管脱垂的早期阶段，痔脱出于肛门后，长年累月就会发生肛管的脱出。临床上经常见到环型痔的齿状线都露在肛门外面（齿状线是肛管和直肠的分界线），这就到了肛管脱垂阶段，到这个阶段手术效果就不好了。所以，什么病都需要“早诊、早治”，该手术要毫不犹豫选择手术。

　　21、我们需要记住的几点观念

　　（1）痔也是有用的；（2）治疗痔不要所谓的“根治”，保护肛门功能是核心；（3）改变生活习惯、锻炼肛门功能、治疗消化道原发病因才是根本；（4）早诊早治是真理，手术也没有那么恐怖，该手术就得手术；（5）复发不复发主要靠自己生活别太“任性”。