病例讨论  浸润性膀胱癌的诊治

上海交通大学医学院附属仁济医院

曹明  陈海戈　薛蔚　黄翼然

女性，58岁，反复尿频尿急一年半，肉眼血尿3个月。膀胱镜下见膀胱内大片丘陵状改变，活检提示高级别尿路上皮癌。进一步处理：(讨论1)上海仁济医院泌尿科曹明

A  TURBT+上尿路MDCT

B  A+盆腔MRI

C  B+肝脏MDCT+肺部MDCT

D  C+骨扫描

E  D+头颅MDCT

TURBT是目前对于浸润性膀胱癌可以提供最准确分期和病理分级的手段，对于进一步治疗方案的确定具有重要意义。

一般而言对于浸润性膀胱癌，在根治术前MDCT尿路成像可以帮助明确是否存在上尿路侵犯，IVU或者US也是可以选择的方法。

MRI检查对于判断膀胱癌浸润深度、淋巴结侵犯效果优于MDCT，而对于骨转移的判断优于同位素骨扫描。

MDCT可以帮助判断是否存在肝肺转移。

膀胱癌骨及颅脑转移并不常见，一般仅对于存在相关临床症状的患者可考虑进行相关检查。

电切病理：高级别尿路上皮癌(WHO III级)呈浸润性生长，肌层组织见有肿瘤浸润，肿瘤基底见有肿瘤残留，膀胱颈部 阴性。

盆腔MRI(电切后)：膀胱占位浸润性生长，膀胱壁变形僵硬，cT2b，盆腔淋巴结未见明显肿大，cN0。

上尿路(-)，肝脏(-)，肺部(-)，cM0。

讨论2：进一步处理：

A. TURBT+BCG灌注

B. 全膀胱切除术

C. 膀胱部分切除术

D. 新辅助化疗+全膀胱切除术

E. 全膀胱切除术+辅助化疗

膀胱部分切除术后局部复发率高达40%~78%,目前仅对于特殊病理类型和一些特殊位置的肿瘤才适用。             -Given and Wajsman, AUA Update Series, 1997

TUR仅对于不适合或拒绝根治手术及综合治疗的患者才考虑。

对于T3、T4a及淋巴结阳性的患者可考虑术后辅助化疗。

综合治疗一般包括TUR+放疗+化疗，CR率可达60~80%，但数据都来自经选择的非对照样本，并有报道延迟根治手术有增加淋巴结阳性率的风险。

对于存在肌层侵犯的膀胱肿瘤，全膀胱切除术+尿流改道术是目前最有效延长此类患者生存期的治疗方法。

随机对照研究证明新辅助化疗延长中期生存时间31个月，提高5年生存率14%。

                                               -Barton,N Engl J Med 2003

Meta分析显示新辅助化疗降低死亡风险10%~13%，提高5年生存率5%~7%。

                     - ABC Meta-analysis Collaboration, Lancet 2003. Eur Urol 2005.

                     - Winquist E, J Urol 2004.         

在我们进行的28例新辅助化疗+全膀胱切除术病例中，标本无瘤率14.3%，肿瘤降期率50%。

新辅助化疗(吉西他滨+草酸铂)两个周期后:

再次电切：膀胱粘膜光整，未见明显占位。病理:肿瘤电切疤痕未见肿瘤组织，8点随机活检(-)，膀胱颈部(-)。

膀胱MRI：膀胱壁局部增厚，膀胱内壁光滑，形态柔和，未见明显肿瘤残余。

临床判断：CR

讨论3：进一步处理：

A. 全膀胱切除术+原位新膀胱

B. 全膀胱切除术+回肠储尿囊(Bricker术)

C. 膀胱BCG灌注+随访观察

D. 再2-4周期系统化疗+随访观察

E. 随访观察

对于有条件的患者 而言采用原位膀胱可以显著改善术后的生活质量。

单纯化疗2年生存率30%。 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Roberts JT, Br J Urol, 1991.

延迟手术会增加发生膀胱外侵犯的机会，缩短无瘤生存时间。　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Chang SS, J Urol, 2003.

女性全膀胱手术切除范围需包括子宫、附件及阴道前壁，行原位膀胱术有较高的尿潴留发生率。

讨论4：进行全膀胱切除术+原位新膀胱(Studer式)，各种输尿管肠吻合方法的优劣：

A. Bricker法

B. 浆膜外吻合法

C. Wallace吻合法

D. 粘膜下隧道

E. Le Duc法

Bricker法:

最常被应用的吻合方法

输尿管全层与肠壁全层间断缝合做端侧吻合 

操作相对简单，术后尿瘘发生率为4%-22% ，吻合口狭窄发生率3%。

浆膜外吻合法:

•输尿管远端置入肠管约0.5cm，输尿管浆肌层与肠壁浆肌层间断缝合做端侧吻合

•操作最为简单，单侧平均吻合时间为12.6分钟 ，术后尿瘘发生率为6.67% ，吻合口狭窄发生率3.33%。

Wallace吻合法:

两条输尿管远端侧侧吻合呈喇叭口，与肠管末端做端端吻合

并发症较少，术后尿瘘发生率为4% ，吻合口狭窄发生率3%。

一侧输尿管远端肿瘤复发会影响双侧上尿路。

粘膜下隧道:

输尿管穿行于肠壁粘膜下隧道，粘膜与浆膜分别吻合。

属于抗返流吻合技术，且尿瘘等发生率较低。

操作较为困难，术后狭窄发生率约10%。

Le Duc法:

输尿管远端置于肠攀内侧约3cm纵行切口处，肠壁粘膜与输尿管侧浆膜吻合。

具有抗返流功能，且术后狭窄率较低。

术后病理：膀胱内未见肿瘤残余，尿道切缘、剥离面(-)，输尿管残断(-)。左右髂血管旁淋巴结(0/5)，(0/6)。子宫、附件、阴道前壁(-)。

讨论5：尿流改道术后，输尿管肠吻合口狭窄的处理。
男性，72岁，膀胱尿路上皮癌(pT4aN0M0)，接受全膀胱切除术+Bricker术，浆膜外吻合法，半年后发现左肾积水2.2cm，血SCr 161 umol/L，伴有发热腰痛。

开放手术？

腔内处理？如何处理？

1.经皮肾穿刺引流肾积水

2.给予抗感染治疗控制肾盂肾炎

3.行顺行造影见左输尿管远端狭窄，造影剂可通过

•输尿管肠段吻合口狭窄既可以发生于术后早期，也可发生在多年以后。

•最常见的原因是输尿管吻合段缺血，减少吻合段游离长度、保护外膜结缔组织、吻合口减张吻合可以减少狭窄发生。

•相较而言，抗逆流吻合技术更易发生狭窄。

•开放手术可切除狭窄段重新吻合，再梗阻率较低，但手术成功率随手术次数增加而降低。

•微创处理包括在腔镜引导下的狭窄段扩张、留置支架、狭窄段疤痕激光消融等。微创处理可重复进行，目前较多采用结合多种方法的综合治疗。

•开放手术3年无梗阻率约在75%，单纯扩张3年无梗阻率仅为15%左右，综合采取多种方式的腔内操作可将无梗阻率提高至50%~60%，即使失败也不影响开放手术的操作。