摘要：特发性正常压力脑积水（Idiopathic Normal pressure hydrocephalus ，iNPH）是以步态不稳、痴呆和尿失禁为典型表现综合证，以老年人多见，伴随脑室扩大。患者的症状可以通过分流手术得到改善，但是术前诊断并非容易而且分流术后并发症也并非少见。为了更规范地进行iNPH 相关的临床诊治，日本神经外科学会于2004年发表了日文版的iNPH诊治指南，国际iNPH指南（International Guidelines，IG）于2005年发表，2008年在日文版指南基础上，日本神经外科学会发表了英文版的iNPH指南（Japanese Guidelines，JG）。IG和JG在iNPH的分类、年龄、神经影像所见、CSF引流试验、诊断标准方面存在差异性。本文针对上述问题，对iNPH的IG和JG进行解读，以便借鉴国际上iNPH诊断和治疗方面的经验，促进我国神经外科学者对该临床常见问题进行规范化研究，并在此基础上尽早制定符合我国国情的iNPH诊治指南。
　　关键词：特发性脑积水；正常压力脑积水；指南；脑室-腹腔分流术；脑室-心房分流术
　　特发性正常压力脑积水（Idiopathic Normal pressure hydrocephalus ，iNPH）是以步态不稳、痴呆和尿失禁为典型表现的综合证，以老年人多见，伴随脑室扩大。患者的症状可以通过分流手术得到改善，但是术前诊断并非容易而且分流术后并发症也并非少见。日本神经外科学会于2004年发表了日文版的iNPH诊治指南，国际iNPH指南（International Guidelines，IG）于2005年发表，2008年日本神经外科学会发表了英文版的iNPH指南（Japanese Guidelines，JG）。IG和JG在iNPH的分类、年龄、神经影像所见、CSF引流试验、诊断标准方面存在着差异性。本文针对上述问题，对iNPH的IG和JG解读如下。
　　一、指南中推荐度分类
　　（一）IG的分类：1、标准（Standard）：公认的诊治原则，临床上有高度的肯定性；2、指南（guideline）：特定的策略或一定范围内的诊治策略，临床上有中度的肯定性；3、建议（Options）：其余的诊治策略，临床上的肯定性尚不明确。截止IG发表为止，有关 iNPH诊治方面，尚无标准化的结论。
　　（二）JG的分类：根据证据级别、诊治中的实际状态和疗效，将推荐度分为：1、A级推荐：强烈推荐；2、B级推荐：推荐；3、C级推荐：理由不充足的推荐；4、D级推荐：不推荐。
　　二、诊断分类和诊断标准
　　（一）IG的诊断分类和诊断标准
　　1、诊断分类：IG中iNPH分为三类：（1）很可能性iNPH（Probable iNPH）；（2）可能性iNPH（Possible iNPH）；（3）不可能性iNPH（Unlikely iNPH）。
　　2、诊断标准：见表1。
　　（二）JG的诊断分类和诊断标准
　　1、诊断分类：JG中将iNPH分为3个诊断级别：（1）术前可能性（Possible）；（2）术前很可能性（Probable）；和术后确定性（Definite）。
　　2、诊断标准：见表2。
　　三、辅助诊断方法
　　（一）IG中术前辅助诊断方法的种类和预测价值：
　　1、放射性核素脑池造影：虽然无并发症的报告，但仅为Ⅲ级证据，并不能改善诊断的准确率；
　　2、颅内压（Intracranial pressure）监测：尚无并发症的报告，通常和腰池外引流（External lumbar drainage，ELD）联合应用，但目前仅有Ⅲ级证据；
　　3、CSF引流试验（Tap test）：每次抽取40～50mlCSF的Tap试验，对分流有效者有较高的阳性预测价值（Positive predictive value，PPV）。但特异性低，对阴性者不能排除分流有效的可能，且有头痛的并发症；
　　4、ELD：引流量＞300ml时，预测分流有效的敏感性（50％～100％）高于CSF Tap试验，PPV可达80％~100％。但患者需住院，可能发生感染、导管脱落、神经根刺激和需要重新置管的并发症；
　　5、CSF流出阻力（Outflow resistance，Ro）：预测分流有效的敏感性（57％～100％），PPV为75％~92％。头痛的发生率高于Tap试验，有发生感染的可能性；
　　6、导水管CSF流速测定：虽然无并发症报告，但该方法的预测价值不能确定。
　　（后续）
　　注：Ro-CSF流出阻力（Outflow resistance）
　　（二）JG中术前辅助诊断方法的种类和预测价值：
　　1、影像诊断
　　（1）CT扫描和MRI检查：CT及MRI上均可见脑室扩大（Evans指数＞0、3）。MRI冠状位上，大脑凸面脑沟和蛛网膜下腔窄小时，要高度怀疑iNPH（B级推荐）。MRI上脑室周围及深部白质改变虽然多见且较严重，但并非iNPH的必须征象（C级推荐）。而MRI上CSF流空、位相增强MRI上CSF流速和MRI频谱检查，是否可预测分流疗效，还存在争议（C级推荐）；
　　（2）脑血流（CBF）：NPH患者，CBF检测可见弥漫性或局部CBF的降低，但不足以作为分流手术的指证（C级推荐）；
　　（3）脑池造影术：有助于确定CSF的循环障碍，但很难得出其是诊断iNPH可信方法的结论（C级推荐）。
　　2、CSF Tap试验、ICP监测和其它检测方法
　　（1）CSF Tap试验:当CSF引流试验阳性时，分流手术有效的可能性则高。该方法简单易行，推荐其作为iNPH者确定诊断的关键方法（A级推荐）。推荐只一次性引流量为30ml，或者至CSF终压为0时的方法，以降低不良反应；
　　（2）CSF持续引流试验：有研究报告该方法预测分流手术有效上较CSF Tap试验的准确性更高，但有感染、长期置管引起损伤等问题，而且引流量和持续时间，尚无明确的标准。但对CSF引流试验阴性者，有必要行该试验（B级推荐）；
　　（3）ICP监测、CSF动力学检查及其他检查
　　①CSF应该是无色透明的水样液体，压力上限是200mmH2O；
　　②ICP监测：时程大约为12～48h，主要应在夜间进行测定。分流有效者，其平均CSF压有在正常范围内但偏高的趋势。B波的高出现率（＞记录的15％），提示分流手术更有效。有研究报告高振幅的脉压波，对分流术的疗效有很高的预测性。但上述指标也有阴性结果的报告（B级推荐）；
　　③CSF动力学测试： CSF流出阻力（Outflow resistance，Ro）及CSF流出传导力（Outflow conductance，Cout）试验的数据，取决于注射速度（持续灌注或单次大剂量）、CSF压力监测部位（腰椎蛛网膜下腔压力或硬膜外压力）。分流手术有效者，Ro值显著增高（10～20mmHg/ml）（PPV为75～92％），而Cout值明显低。对已有某种程度痴呆的老年者，行长时间的ICP监测，存在一定的创伤性。而且Ro和Cout测定，缺乏标准化的数值。因此JG中将测定Ro值和Cout值列为非强制性试验（B级推荐）。
　　④CSF及血浆生化检测：目前CSF和血浆中生化标记物的证据水平，在诊断 iNPH方面还是级别很低的（C级推荐）。
　　四、诊断流程
　　（一）IG中确定分流有效iNPH的诊断流程：虽然还没有循证医学证实的确定性的推荐标准，IG中推荐如下的诊断流程来确定分流有效的患者：
　　1、临床评估：根据病史、神经系统体检和神经影像学检查结果，将患者初步诊断为很可能性、可能性或不可能性iNPH；
　　2、辅助诊断方法：为了避免手术并发症和改善分流的有效率，对所有很可能性和可能性的iNPH者，都应该采用辅助诊断方法（CSF Tap试验、Ro评估和/或ELD）进行筛选；
　　3、CSF Tap试验：为最初采用的辅助诊断方法。一次释放40～50mlCSF有阳性反应者，分流有效率要高于仅采用临床评估诊断者。但该方法的敏感性低（26～61％），不能作为排除诊断的方法；
　　4、Ro试验：与CSF-Tap试验相比较，Ro试验的敏感性较高（57～100％），但PPV（75~92％）则类似；
　　5、ELD：引流量＞300ml时，敏感性可高达50～100％，PPV也可达80～100％，是确定iNPH分流是否有效的最有效方法，但患者需住院，且并发症的发生率也高于CSF Tap试验和Ro试验。。
　　（二）JG中iNPH的诊断流程：常规诊断流程见图2，而对很可能性iNPH者的诊治流程。
　　（L-P：腰池-腹腔，V-A：脑室-心房，V-P：脑室-腹腔）
　　五、手术治疗
　　（一）IG中手术治疗的基本原则和方法
　　迄今为止，关于 iNPH的手术治疗缺乏标准化的方案。并非每位诊断为iNPH患者都适合手术治疗，必须综合考虑患者的凝血功能状态、有无免疫缺陷、全身功能状态和高龄的因素等。由于存在严重并发症的可能性， iNPH的手术治疗不能轻易决定。术前确定分流有效的iNPH患者，非常重要。
　　1、指证：理论上很可能性和可能性iNPH患者，有行分流手术的指证，但首先应该对每位患者行风险-疗效比的综合评估；
　　2、风险-疗效比：应该考虑如下若干内容：（1）分流术后症状改善的几率多少？（2）症状改善程度如何？（3）如有改善，会维持多久？（4）若选择保守治疗，自然进程会如何？（5）分流术后症状恶化的几率如何？（6）目前患者的iNPH相关的功能损害，是否会影响分流手术的疗效？
　　3、术式： V-P分流和V-A分流术最常用。目前还没有前瞻性或回顾性的研究来比较何种术式更好。既往癫痫或者不适合行脑室分流者，可考虑L-P分流术。内镜下第三脑室造瘘术可能对部分iNPH者有效，但需要进一步的研究确认；
　　4、分流管选择：最保守的选择，是采用带有抗虹吸的分流管，但少部分患者可能分流不足。虽然可调压分流管用于iNPH治疗的优势，尚未得到前瞻性研究的证实；但回顾性研究显示，采用可调压的分流管的疗效可能更好，因为可体外通过调节压力来解决分流不足或过度分流的问题；
　　5、并发症：术中并发症的类型，同神经外科其它手术。术后并发症包括感染、癫痫、分流管堵塞、硬脑膜下积液、分流过度性头痛、分流不足、硬脑膜下血肿、听力丧失、眩晕、动眼神经麻痹和头痛。术前测定压力并据此选择分流管类型和设定压力，可降低术后硬脑膜下积液/血肿的发生率。
　　（二）JG中的手术治疗的原则和方法
　　1、指证：只有很可能性 iNPH者，才考虑手术治疗；
　　2、术式： V-P分流和V-A分流术（B级推荐）最常用。L-P分流术则为C级推荐。内镜下第三脑室造瘘术，可能有效但还缺乏足够的依据；
　　3、分流管选择：定压分流管和流量程控分流管为C级推荐。其中低压分流管虽然有利于脑室的缩小，但常有硬脑膜下积液，应慎重选用。对于iNPH患者，最好选择可调压分流管并在术后逐步调节至合适的压力（B级推荐）。一般先将初压设定为一个稍高的压力，然后根据临床症状渐渐将压力调低，这样可预防术后过度分流的并发症（B级推荐）。使用抗虹吸装置可降低硬脑膜下积液的发生率，但不能完全避免，且可能发生分流不足现象，因此不能确定为iNPH治疗中的常规选择（C级推荐）；
　　4、术后并发症：包括分流感染、分流失败、头痛、过度分流引起的硬脑膜下积液和硬脑膜下血肿。
　　六、术后疗效评估和相关问题的诊治
　　（一）IG的术后疗效评估和相关问题的诊治：目前尚无标准化的术后评估方法，诊治原则推荐如下：
　　1、短期疗效评估主要受手术相关并发症的影响，应在术后3，6和12个月进行；
　　2、术后硬脑膜下积液（血肿）无占位者，可先观察或调高压力；有占位者则应手术；
　　3、术后无改善或一过性改善者的评估流程；
　　4、应采用客观的评分方法，对“三联征”的改善程度进行评估。此外，采用日常生活能力（Activities of Dalily Living，ADL）进行功能的评估；
　　5、长期的随访评估，必须考虑合并疾患（心脑血管疾患和血管性疾患等）、预期寿命和其它社会因素的影响。
　　（二）JG的术后疗效评估和常见问题的诊治
　　1、基本原则：术后立即复查CT确认颅内情况，临床症状和影像学随访，定时在术后第10天、1个月、3个月、6个月和12个月进行；
　　2、典型三联征的评估方法：
　　（1）步态障碍：推荐3米距离的折返（Up & Go）行走方法；
　　（2）认知功能障碍：推荐采用简易精神状态检查方法（Mini-Mental State Examination，MMSE）进行认知功能障碍的评估方法；
　　（3）日本NPH分级量表修订版：该分级量表可评估CSF引流试验或分流术后，典型三联征改善的细微变化；
　　（4）整体功能的评估方法：推荐改良的Rankin量表，作为衡量患者整体功能状态的标准；
　　（5）分流术和CSF Tap试验后变化的评估方法：至少有如下的一项才能判定为阳性反应：往返试验中用时有10％以上的改善，MMSE评分增加3分以上，或JNPHGS-R中典型三联征评估中任意一项有1级以上的改善。
　　由于IG和JG制定的时间不同，有关iNPH的诊治也存在差异，说明相关问题尚需要进一步的研究和总结。我国老龄化的趋势日趋明显，制定符合国情的iNPH指南势在必行。