最近有不少拇外翻的患者来门诊就诊，在此我就此问题做一些介绍，以帮助患者朋友们对拇外翻有一些了解。
　　拇外翻俗称大脚骨，是最常见的足部畸形。国外统计，年龄15-30岁的人群中，拇外翻发病率为3％，31岁-60岁人群中发病率9％，大于60岁发病率为16％。拇外翻畸形主要表现为拇趾向外侧倾斜，第一跖骨内翻，第一、二跖骨间夹角增大，跖趾关节半脱位，第一跖骨头在足内侧形成一骨赘。长期受到鞋子的磨擦后，局部皮肤会增厚，严重时红肿发炎，即形成“拇囊炎”。拇外翻严重时，第二趾可被拇趾挤向背侧，形成锤状指。同时由于前足主要负重区的外移，第二、三跖骨头承重增加，久之形成足底胼胝，伴有疼痛，即产生所谓的“转移性跖痛症”。另外，拇趾外翻畸形的存在使外侧跖骨应力负荷增加，骨小梁结构易受到累积性应力的作用，这种应力的过度集中会使外侧跖骨发生疲劳性骨折。拇外翻患者拇趾背伸活动受限，行走过程中身体会通过调节其他部位的活动来对此进行代偿，这样又往往会导致膝关节和腰椎的病变，严重影响健康。因此，我们要重视拇外翻畸形，严重的拇外翻需要进行必要的外科干预，以还原正常的足部生物力学。好的外科手术不仅可以解除疼痛，而且可以尽可能恢复正常的足部外形，从而使功能和美观和谐统一。
　　拇外翻的病因：拇外翻畸形多见于女性，男女比例约为1：40。造成拇外翻的原因很多，约一半与遗传因素有关，母亲有拇外翻，子女患病率明显增加。由于女性足部韧带较男性弱，在同等遗传条件下，更易发生拇外翻。另外，韧带的柔韧性随年龄增长而减弱，这也是拇外翻多见于中老年女性的原因。
　　其他导致拇外翻的常见原因有：

　　（1）穿鞋习惯。女性经常穿高跟鞋、尖头鞋，全身重量易集中在足前部，尖头鞋往往迫使前足强行挤压在狭小的三角形区域里，使得足趾长期处于不正常状态，长此以往便逐渐形成拇外翻畸形。

　　（2）拇趾、第一跖骨、内侧楔骨所在的第一跖列的活动度增加。

　　（3）足部结构异常。常见的为扁平足，其他结构异常有第一跖骨过长、第一跖骨内翻、拇趾旋前畸形等。

　　（4）关节炎症。类风湿性关节炎、痛风等病变往往会破坏足部软组织和骨关节的正常平衡结构，由各种内外因素的共同作用导致拇外翻畸形。

　　（5）其他。创伤、脑瘫等原因造成的神经肌肉性病变，往往引起足部尤其是第一跖趾关节软组织肌力不平衡，也可产生拇外翻。
　　拇外翻的临床表现：疼痛是拇外翻的主要症状，临床上多以拇趾外翻畸形的存在和伴有疼痛的第一跖趾关节内侧拇囊炎为主要表现。但是，畸形程度与疼痛并不成正比，畸形明显不一定有疼痛。疼痛除由拇囊炎引起外，其他如第二、三趾锤状趾及足底胼胝，也是产生疼痛症状的重要体征。随疾病的严重程度不同，其X线表现不一。
　　疼痛：

　　（1）拇囊炎引起的疼痛

　　（2）锤状趾引起的疼痛

　　（3）足底胼胝引起的疼痛

　　（4）外侧跖骨应力集中引起的疼痛

　　（5）姿势性代偿引起的膝关节、髋关节及腰骶部的疼痛。
　　畸形：拇趾外翻、第一跖骨内翻、第一跖趾关节内侧骨赘、第二、三趾锤状趾等。
　　X线：第一跖趾关节半脱位，拇趾向中线移位，拇外翻角>15度，第一、二跖骨间夹角>10度为基本表现。
　　根据临床表现及X线改变，拇外翻的发展可分为三期：

　　（1）早期：症状轻微，疼痛不严重，X线片第一跖趾关节无半脱位。

　　（2）中期：拇外翻畸形明显，拇囊炎疼痛较重。X线片见拇趾近节向外侧半脱位，并出现第二趾锤状畸形。

　　（3）晚期：除拇囊炎疼痛外，跖趾关节肿痛，X线片见跖趾关节出现骨关节炎表现。
　　拇外翻的治疗：分保守治疗和手术治疗。
　　保守治疗：只适用于早期病人。
　　1、非特异性治疗：休息，减少活动，穿宽松的鞋子都能减轻疼痛。疼痛时可以局部涂用扶他林等外用药物，或口服西乐葆等非甾体类消炎镇痛药。热敷、理疗也有一定疗效。有时也可行疼痛部位的局部封闭治疗。但多数保守治疗手段皆是对症不对因，不能从根本上解除疼痛，一段时间后易复发。
　　2、佩戴矫形支具：矫正拇外翻的支具种类繁多，不同类型和程度的拇外翻需配合不同类型的支具。通常晚上穿戴支具，每天坚持8小时，持续3个月，一定程度上可以减轻疼痛症状，延缓拇外翻进一步畸形的发展速度。
　　手术治疗：一旦拇外翻导致持续的疼痛或严重的畸形，就需手术治疗。手术可以减轻疼痛和纠正畸形从而改善足部功能。手术目的：最主要是为了解除疼痛。

　　治疗目标：

　　（1）矫正拇趾外翻畸形；

　　（2）切除增生骨赘及滑囊；

　　（3）矫正第一跖骨内翻，复位籽骨系统；

　　（4）调整跖骨头负重，矫正合并畸形（胼胝、锤状趾等）；

　　（5）稳定第一跖列。
　　手术治疗本身创伤较小，疼痛重者可考虑手术。手术方法很多，要依据畸形程度选择合适的方法。另外，手术技巧性很强，如操作不精细会影响整体疗效，再者手术使用的器材也要精细，因为足部皮肤较薄，一般建议使用进口小钢板和螺钉，一些国产的钢板螺钉太大太厚，会影响手术的疗效。因此，要选择有经验的医生。以下是一些具体手术方法介绍。
　　1、软组织手术
　　此类手术旨在纠正拇外翻角（HVA），以Mcbride手术为代表，并经多位学者的改良。手术主要内容是切断挛缩的拇收肌在拇趾外侧基底的止点、第一跖骨内侧骨赘切除、拇跖关节囊外侧松解、内侧紧缩。单独使用此类手术对无第一、二跖骨间角（IMA）增大的轻度拇外翻疗效较为确定。对于有明显IMA增大的拇外翻，此类术式通常需与其他截骨手术联合运用。
　　2、截骨术
　　拇趾截骨术：用于纠正拇趾趾间关节外翻。
　　第一跖骨颈部截骨术：这类手术方法较多，主要有Austin、Mitchell等，并被反复改良。手术目的各术式略有不同，主要为纠正IMA和第一跖骨头关节面过度外翻。这类术式对于轻、中度的拇外翻有较好的疗效。但对于第一跖骨畸形较为明显的病例，此类手术不能做到完善矫形。
　　第一跖骨基底截骨术：对于伴有明显IMA增大的病例、第一跖骨基底截骨能有效地纠正IMA，还可通过旋后、压低跖骨头来纠正第一跖骨的抬升、内旋畸形，可有效地恢复足横弓形态。第一跖骨截骨方法有很多种，有“V”（chevron）截骨、横断截骨及弧形截骨等。但对于有第一跖骨头关节面明显外翻的病例，仅纠正第一跖骨内翻可加大第一跖骨头关节面外翻，此时可加行第一跖骨颈部截骨矫正。
　　3、第一跖骨头内侧骨赘切除术
　　Mayo术式，对于仅表现为拇囊炎肿的拇外翻病例是首选术式。
　　4、关节融合术
　　第一跖趾关节融合：严重关节病变、关节不稳者可考虑。Clutton认为跖趾关节融合在良好的位置上是一种永久满意的治疗，并强调了内固定的重要性，一般认为一个良好的关节融合术必须是：
　　1、有良好的松质骨接触面。
　　2、拇趾固定在功能位。
　　3、有坚强的内固定，能早期负重。
　　4、功能恢复快。
　　跖趾关节固定位置一般认为背屈20～30为最合适，大于30将产生跖疼痛症，手术后在短期内达到预期效果。Fitzcra1d报道术后还能参加体育活动，成功率达90％，但在长期随访中10％病例产生趾间关节疼痛性关节炎。
　　第一跖骨楔骨融合：比较严重的拇外翻、第一跖骨楔骨关节过度活动、足底严重痛性胼胝和足横弓、足纵弓塌陷时应当运用，是一种疗效较好的手术方式。
　　5、关节成形术
　　第一跖趾关节成形：切除近节拇趾近端的Keller手术仍受部分学者的推崇。对疼痛原因主要是严重拇跖关节炎的老年拇外翻患者，Keller术式较为简单也确能解决部分病人的疼痛，但因Keller手术缩短了拇趾，使本来就丧失部分功能的拇趾跖屈力进一步减弱，将加重跖底的疼痛。此类手术应尽量避免或把严指征。
　　第一跖趾关节假体置换：由于关节融合与Keller术式的严重缺点，和近年各大关节人工关节置换术的成功运用促进了足与手的人工假体研制与运用。第一跖趾关节的人工关节置换术可使拇外翻术后具有良好的功能，能防止畸形复发，术后无疼痛。人工关节置换术时应注意以下各点：
　　1、局部皮肤完好，骨支撑存在及伸屈肌动能完整。
　　2、手术操作要细致。
　　3、手术器械要配套。
　　4、软组织不可伤及。
　　5、术后要有良好的引流。
　　6、术中及术后应用预防性抗菌素。
　　7、术后固定在力线上。
　　8、有过化脓性关节炎者为禁忌症。