1 、病史（推荐）

　　1)性生活史

　　早泄的诱因、频率、出现以及持续的时间；

　　控制射精能力；

　　阴道内射精潜伏期；

　　出现早泄的环境因素、性刺激强度及性伴侣情况；

　　性行为双方感情情况；

　　性交的特性和频率；

　　射精及性高潮情况；

　　早泄的进展及演变情况；

　　早泄对性行为双方心理因素和生活质量的影响；

　　是否合并其他性功能障碍疾病。

　　2、一般病史

　　健康状况；

　　教育背景；

　　心血管疾病史；

　　内分泌疾病史；

　　神经系统疾病史；

　　泌尿生殖系疾病史；

　　外伤史；

　　手术史；

　　药物应用史；

　　心理疾病及治疗史；

　　性心理状况；

　　其他全身疾病史。

　　对于原发性早泄：

　　家族或遗传史；成长及生活史；精神创伤史；性心理及性取向。

　　2、 阴道内射精潜伏期（推荐）

　　阴道内射精潜伏期是一个可以测定的评价早泄的重要指标，广泛地应用于早泄的诊断和临床研究中。但由于早泄和非早泄男性中阴道内射精潜伏期的时间重叠性太大，单独应用其诊断早泄是不够的[1]，另一方面人为测定阴道内射精潜伏期会对射精的自我控制感产生显着的直接影响，而对射精相关的心理行为不产生显着的影响[2]。在临床实践中，单用阴道内射精潜伏期诊断早泄有80％的特异性和80％的敏感性[3]，如果同时加上控制射精的情况、对性行为满意度和由此导致的心理困扰和人际交往障碍中的某一条，其特异性就可以达到96％[4]。

　　3、 早泄评估问卷调查表（可选）

　　应用基于患者报告结果的问卷来评价早泄，并据此鉴别出早泄患者并作出诊断。这些问卷表主要包括早泄诊断工具[5]、阿拉伯早泄指数[6]及中国早泄问卷调查表[7]等。

　　1、 早泄诊断工具评价射精控制力、早泄频率、心理苦恼和人际交往困难。

　　2、 阿拉伯早泄指数评价性欲、完成充分性交的坚硬勃起、射精时间、射精控制力、患者及伴侣满意度、焦虑或抑郁。

　　3、中国早泄问卷调查表

　　其他表述早泄特征及确定疗效的量表还包括：早泄谱[8]、早泄指数等[9]。 （表4,5）

　　4、 早泄检查

　　1）体格检查

　　a）生殖系统检查（可选）：阴茎，睾丸，附睾，前列腺，男性第二性征

　　b）神经系统检查（不推荐）：提睾反射,球海绵体反射,肛门括约肌紧张度

　　2) 实验室检查（不推荐）： 前列腺液常规，精液常规，内分泌激素检查，

　　3）特殊辅助检查（不推荐）

　　a）神经生理学检查：背神经感觉诱发电位，神经肌电图检查

　　b）自主神经功能检查

　　c)阴茎血管检查

　　d)膀胱镜检查

　　e)经直肠超声检查

　　f)尿流率检查

　　g)勃起功能检查

　　h)阴茎震动刺激实验

　　4)患者及配偶性心理及相关心理疾病评估（可选）

　　5、 早泄的诊断流程

　　IELT≥1min

　　早泄样射精障碍

　　诊断早泄

　　是否合并

　　其他性功能障碍

　　是

　　治疗合并症后再诊断

　　否

　　原发性早泄

　　正常的特异表现

　　IELT＜1min

　　病史询问

　　阴道内射精潜伏期

　　射精自我控制度

　　患者或伴侣压力程度

　　早泄开始和持续时间

　　心理疾病史

　　一般疾病史

　　物理及辅助检查

　　继发性早泄

　　6、 早泄诊断的循证水平与推荐级别

　　推       荐

　　证据水平分级

　　推荐级别

　　病史和性生活史；

　　对阴道内射精潜伏期、自我控制感、心理困扰、人际交往困难和射精功能障碍进行综合评价。

　　1a

　　A

　　测定阴道内射精潜伏期

　　2a

　　B

　　患者报告结果，早泄评估问卷调查表

　　3

　　C

　　体格检查是早泄最初评价所必需的，以便鉴定与早泄或其他性功能障碍、尤其是与勃起功能障碍有关的基础疾病。

　　3

　　C

　　实验室或神经生理检查只应在病史或体格检查特定结果指导下完成指定检查，一般不推荐常规进行。

　　3

　　C

　　第五章 早泄的治疗

　　成年男性受射精过快所困扰，其中不少情况是由于心理因素引起，因此其治疗应仅限于性生活指导和心理干预，如减轻操作焦虑、提高自信心等[1-3]。在开始治疗PE前，应充分评估患者的阴道内射精潜伏期（IELT）、PE的持续时间及其类型，这对于早泄的个体化治疗特别重要，同时还要明确是否伴有ED或其它性功能障碍，对合并ED、慢性前列腺炎、生殖道感染、包皮过长、甲状腺机能亢进等相关疾病，需首先或同时进行治疗[1, 4-5]。

　　行为疗法在治疗PE时有效，但这种疗法费时，需要性伴侣的配合和帮助，实施有一定难度，且远期疗效尚不明确。因此在原发性PE中，行为疗法不推荐作为一线治疗，而当患者拒绝药物治疗或难以耐受药物引起的不良反应可考虑使用[1,3,5]。药物治疗是早泄治疗的首选，目前选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（Selective serotonin reuptake inhibitors, SSRIs）、三环类抗抑郁剂（Tricyclic Antidepressants, TCAs）和局部麻醉药物（Topical anaesthetic）治疗原发或继发性PE均有不同疗效。对于难治性或特别严重的PE患者（IELT<30-60s或插入阴道前即射精），口服SSRIs联合行为治疗或局部麻醉药物可取得较好的疗效，明显优于单一治疗[1, 3-5]。

　　1、药物治疗

　　1、1 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（Selective serotonin reuptake inhibitors, SSRIs）和三环类抗抑郁剂（Tricyclic Antidepressants, TCAs）

　　神经药理学研究发现抑制5羟色胺(5-HT)的再吸收可以延迟男性射精冲动。SSRIs通过抑制突触前膜5-HT的再摄取，提高突触间隙5-HT的浓度，激活突触后膜相关的5-HT受体，提高射精阈值，发挥其延迟射精的功能[1,4, 6]。

　　SSRIs和TCAs本是用于治疗抑郁症的药物，但临床研究发现长时间服用SSRIs和TCAs后可延缓射精时间，因而开始用于早泄的治疗。SSRIs治疗早泄，需1-2周才能起效。长期服用SSRIs可造成5-HT1A受体脱敏。1970年首次报道SSRIs帕罗西汀治疗早泄有效，1973年报道TCAs氯米帕明用于PE的治疗。目前SSRIs已成为治疗早泄的首选药物，临床常用的SSRIs包括达泊西汀、舍曲林、帕罗西汀、氟西汀、西酞普兰、马来酸氟伏沙明等，TCAs药物有氯米帕明等[1, 3-4]。

　　1、1、1 达泊西汀（Dapoxetine）

　　达泊西汀目前是第一个也是唯一一个被FDA批准用于治疗早泄的药物。达泊西汀经全球多中心6000余例的临床试验研究，其疗效已得到肯定，现已被多个国家批准用于临床治疗早泄的处方药物[1, 3-4, 6-9]。它作为早泄按需治疗的SSRIs类药物，其起效快、半衰期短，快速吸收1、5h到达峰值。

　　达泊西汀对原发性和继发性PE具有相似的疗效[10]。达泊西汀的不良反应较少见[1, 3, 6-10]，主要包括恶心（8、7％-20、1％）、嗜睡 (3、1％-4、7％)、腹泻（3、9％-6、8％）、头痛（5、9％-6、8％）、眩晕（3、0％-6、2％）、鼻炎(3、2％-2、9％)等，表现为剂量依赖性。与其它SSRIs相比，服用达泊西汀治疗期间，并未出现明显撤退综合征等[1, 3-4] 。

　　有1a的证据支持按需服用达泊西汀治疗原发性和继发性PE的有效性与安全性。

　　1、1、2 其它非药品核准标示的治疗早泄的SSRIs和TCAs。

　　口服SSRIs和TCAs，射精延迟通常发生在开始治疗5-10天之后，但是完全起效往往需要2-3周的治疗[3-4]。因受体脱敏需要时间，为保证疗效，建议长期持续使用。效果可能保持数年，快速耐受一般发生在6-12月之后。在性交前3-6h按需服用SSRIs及TCAs，尽管患者耐受性良好，但其疗效不如每日服用显着[1,4,11]。按需服用可联合其它治疗或用于小剂量每日口服治疗的补充，以减少药物不良反应[4] 。

　　有1a级证据支持每日服用SSRIs及TCAs治疗原发性和继发性早泄均有良好的疗效和安全性。

　　1、1、1、2、1 SSRIs

　　每日服用帕罗西汀10-40mg、舍曲林25-200mg、氟西汀10-60mg、氯米帕明12、5-50mg、西酞普兰20C40 mg，常常有效延迟射精[1, 3-5]。有Meta分析表明不同种类SSRIs治疗PE，IELT较基线改善情况分别为：帕罗西汀（20mg/d）：8倍，舍曲林（50mg）：5倍，氟西汀（20-40mg）：5倍，西酞普兰（20-40mg）：2倍[12]。有限的证据提示西酞普兰治疗早泄，其有效性不如其它SSRIs，马来酸氟伏沙明可能无效[1] 。

　　SSRIs治疗PE的不良反应较少见，一般较轻，可以耐受，常发生在治疗开始的第1周且在持续治疗2-3周后消失。其不良反应包括乏力、疲倦、打哈欠、恶心、口干、腹泻或出汗等，其它如性欲减退、性快感缺失、ED、不射精亦有零星报道[12-18]。SSRIs停药后，多数患者PE会复发。因此，如果患者及其性伴侣有性行为需求，且要求治疗PE，应长期服药。长时间或较大剂量服用SSRIs，应注意SSRIs撤药综合征的发生[19-20]。SSRIs撤药综合征是指在突然停药或大剂量服用减量后第3-4天，出现精神心理和植物神经症状。因此，长时间或较大剂量服用SSRIs治疗PE的患者，停药前应逐渐减量。

　　1、1、1、2、2  TCAs

　　一项对照研究发生性行为前4-6小时按需服用TCAs氯米帕明，同每日服用相同剂量氯米帕明相比，两者IELT均有不同程度延长，但按需服用IELT较基线增加值低于每日服用[21]。氯米帕明的主要不良反应包括：疲倦 (3C30％)、呕吐 (30％)、头晕 (14％)、口干(10C23％)和 ED (20％）[22-23]。基于氯米帕明抑制单胺氧化酶再摄取的原因，氯米帕明可增强内源性和外源性儿茶酚胺的作用，表现为奎尼丁样作用和抗肾上腺素能样效应如心电图异常和出现心悸等。

　　1、2  局部麻醉药物

　　局部麻醉药物用于治疗PE始于1943年，是最早用于PE药物治疗的方法之一。由于其可降低阴茎敏感性，延长射精潜伏期，而且不会对射精感觉造成影响，从而用于早泄的治疗。迄今市售常用的局部麻醉药物包括凝胶、霜剂或喷雾状的利多卡因和/或丙胺卡因混合制剂，多项小样本临床研究表明利多卡因/丙胺卡因混合制剂的有效率约80％（基于患者自我症状的改善或IELT）[24-31]。目前仍缺乏基于IELT或问卷形式评估局部麻醉药物治疗早泄疗效的大样本随机对照研究。

　　利多卡因/丙胺卡因混合制剂应在性交前10-20min使用，其不良反应与药物剂量相关，包括由于剂量过大导致的龟头麻木，偶有引起ED的报道，若在发生性行为前不擦去涂抹的药物，性交时药物经阴道吸收后可引起阴道麻木而致性伴侣的性快感缺失。

　　有1b证据支持使用局部麻醉剂治疗原发性PE的有效性和安全性。

　　1、2、1  利多卡因-丙胺卡因乳膏

　　一项小样本随机双盲对照试验结果表明利多卡因-丙胺卡因乳膏可使PE患者的IELT从基线1min延长至6、7min。

　　1、2、2  SS乳膏

　　SS乳膏是由多种中草药的提取液制成的复合制剂[28-30]，用法是性交前1h涂抹于阴茎头，性交前洗净。

　　1、2、3  利多卡因和/或丙胺卡因喷雾剂

　　一种新型利多卡因/丙胺卡因喷雾剂PSD502[31]，目前正在进行III期临床试验，初步的结果表明PSD502治疗组IELT较基线增加6、3倍，并伴有射精控制能力的增强和性满意度的改善。

　　1、 3  磷酸二酯酶V型(PDE5)抑制剂：

　　许多研究支持PDE5抑制剂治疗PE有效，其确切机制尚不清楚。有文献报道可能由于PDE5抑制剂抑制射精管、输精管、精囊、后尿道平滑肌上的PDE5活性，从而使平滑机舒张，射精潜伏期延长[32-33]。也有文献分析患者服用PDE5抑制剂后，可能因为患者阴茎勃起硬度增加而减少焦虑，下调勃起的性唤起阈值，从而使得射精阈值增加[34-35]。有报道单独应用PDE5抑制剂可提高早泄患者射精潜伏期，但多数学者主张联合使用，较多文献支持PDE5抑制剂联合SSRIs或局部麻醉药物，其疗效明显优于单用[36-38]。对于合并有ED的早泄患者，可采用PDE5抑制剂或联合治疗。对不伴有ED的早泄患者，本指南不推荐PDE5抑制剂作为首选治疗。

　　1、4  其它药物

　　1、4、1  α1肾上腺素能受体拮抗剂

　　有小样本研究报道α1肾上腺素能受体拮抗剂治疗PE有一定的疗效[39-40]。其可能的机制是降低射精管道如输精管、前列腺和后尿道平滑肌的交感兴奋性，延迟射精。也可能作用于中枢神经系统的α受体，通过抑制中枢神经系统的兴奋性，控制射精反射，缓解早泄症状。

　　1、4、2  曲马多

　　曲马多是一种中枢阿片受体激动剂，被批准作为一种镇痛剂而广泛应用于临床。在一项安慰剂对照的小样本研究中，曲马多治疗60例原发性PE患者，发生性行为前1-2h按需服用曲马多25mg，IELT从1、17min延长到7、39min，而安慰剂组较基线增加2、01min。恶心、呕吐、头晕、嗜睡是主要不良反应，其发生率分别为8％-28％[41-42]。基于长期服用曲马多将会造成药物成瘾性以及存在较多的不良反应，因此仅推荐对于特定的病人可以考虑使用。

　　有2d证据表明α受体阻滞剂和曲马多治疗早泄的有效性和安全性。本指南不推荐。

　　二、心理/行为治疗

　　现行对早泄的心理治疗常常是对精神动力、系统、行为、认知等疗法进行整合的短期治疗模式[43] 。心理行为干预的目标是帮助患者和性伴侣改善射精控制能力，具体包括：①学会控制和（或）延迟射精；②增强对性生活的自信；③减少对性生活的焦虑；④改变刻板的性生活程序；⑤消除亲昵行为的有关障碍；⑥解决促发和维持早泄的人际问题；⑦适应干扰性生活的体验和想法；⑧增进与性伴侣的沟通和交流[44]。心理治疗适用于心理社会因素明显地成为早泄的促发和维持因素而单纯药物疗效不好的患者。与药物治疗联合使用，有助于提高药物治疗疗效，患者在停药后学会控制射精，增强患者的性自信，提高双方的性生活满意度。因此有学者提出，药物和心理联合治疗应是早泄的一线治疗方案[45,46]。已有不少研究证实，心理治疗可获得短期的疗效，但有关长期疗效的研究还比较有限[47] 。心理治疗对境遇性PE或早泄样射精功能障碍的疗效可能好于原发性PE和继发性PE。

　　心理治疗还受到多个因素的影响，如治疗费用、治疗师的技术水平、患者和性伴侣的求治愿望等。有活力、抱有希望、性伴侣固定又配合好的患者，常能获得更好的疗效[48]。

　　1、一般心理治疗：包括心理教育，营造温馨的性生活环境，以缓解作为早泄的重要维持因素的焦虑情绪，降低交感神经的活动强度，从而降低射精阈值[49]。

　　2、 行为治疗

　　行为疗法始于20世纪50年代，包括Semans的暂停训练 [50]、Masters和Johnson 的“暂停-挤捏”技术[51]以及Kaplan的“停-动”技术[43]等，这些都是针对PE的标准治疗技术。患者通过一系列循序渐进的训练，以建立射精控制能力。方法是从自我刺激开始，转换为性伴侣手法刺激，然后是不抽动的性交，最后采取“停-动-停”技术。如此反复训练可减弱患者对性刺激的反应，以让患者能够接受更多的刺激，使患者在射精阈值下保持适宜的强度刺激并延长刺激时间。研究报道行为治疗可延长IELT、提高患者的性自信心和自尊心。

　　“停-动”技术治疗的目的就是提高射精刺激阈。性伴侣通过刺激患者阴茎直至患者感到射精即将逼近，则立即停止刺激，待射精预感完全消失后再重新给予刺激，如此重复3次，然后完成射精。这样可以提高射精刺激阈值，从而缓解射精的紧迫感，加强抑制射精的能力，延长射精潜伏期。每周训练3次，直到患者能够较好地控制射精为止。

　　“挤捏”技术具体方法是女方用拇指放在阴茎的系带处，食指与中指放在冠状沟缘上下方，挤捏压迫阴茎头3～4秒钟，当到达射精阈值时，配偶用力握住阴茎体，直到射精感消失。

　　近来有人采用性功能治疗仪对早泄患者进行脱敏治疗，通过物理刺激以训练患者控制射精的能力，使患者掌握其达到射精阈值的刺激强度以延缓射精，其原理类似于行为治疗，约有半数患者有效。指南推荐对药物治疗无效和效果欠佳的患者可考虑联合使用。

　　性交前手淫是许多年轻PE患者经常采用的方法，手淫射精后阴茎敏感性降低，在不应期内使射精潜伏期延长。

　　行为疗法治疗PE，虽在短期内取得一定疗效，但由于需要女方长期密切配合，许多患者因为难以坚持而影响远期疗效。行为疗法一般2周左右见效，持续3～6个月可巩固疗效。

　　3、认知治疗

　　认知治疗主要是针对性的感知和体验，改善性伴侣之间的性交流，提高性技巧和自信心，减少与性活动有关的焦虑情绪[52]。

　　还可选用精神动力、肌肉放松等疗法。

　　有关心理行为干预治疗PE有效性的证据为2b水平。

　　三、手术治疗

　　对于行为和/或药物治疗难以奏效的原发性PE患者，有文献报道可采取手术治疗，手术方法包括选择性阴茎背神经切断术和透明质酸凝胶阴茎龟头增大术，几个单中心小样本临床研究报道选择性阴茎背神经切断术治疗原发性PE，近期有一定疗效[53,54]，但其总体和远期疗效尚有待进一步探讨和多中心的大样本长期随访研究。

　　基于目前报道的早泄手术治疗的临床研究均为单中心小样本的非随机对照研究，缺乏大样本的循证医学证据和长期随访资料，而且外科手术可能导致阴茎感觉减退、ED甚或阴茎勃起功能永久丧失，其风险远大于收益。因此，本指南建议慎重采用，不做常规推荐。

　　PE手术治疗为4级水平的证据。

　　治疗指南

　　推荐 循证级别 推荐等级

　　1、 合并ED或其它性功能障碍及泌尿生殖道感染需首先治疗 2a B

　　2、 行为治疗PE有效，但需要较长时间和配偶配合，较难实施 3 C

　　3、 药物是原发性PE的治疗首选 1a A

　　4、 SSRIs是PE治疗的一线药物 1a A

　　5、 局麻药作为SSRIs的替代治疗 1b A

　　6、 治疗停止后PE可能复发 1b A

　　7、 行为治疗可增强药物治疗作用，防止复发 3 C

　　附：PE的治疗流程

　　1、 基于患者和性伴侣

　　IELT、自我控制射精的程度、烦恼/抑郁程度、PE开始和持续的时间、PE的类型、患者的心理状况、与性伴侣的关系问题、用药史等。

　　2、 治疗PE

　　患者的期望值、与患者/性伴侣讨论治疗方法（药物治疗、心理/行为治疗或联合治疗）、如果PE继发于ED或慢性前列腺炎，首选治疗PE或同期治疗合并疾病。

　　3、 6-8周后逐步撤除药物治疗。