胰瘘是胰腺外科常见的并发症，迄今尚未能杜绝，也未取得完全公认的标准和处理方法，为此仍有必要进行讨论。
　　胰瘘的传统概念与分类
　　广义上的胰瘘指胰管破裂后胰液通过非生理途径与外界沟通，通常由于胰腺炎症、损伤（如外伤、胰腺手术或医源性的胰腺损伤）所导致。克氏外科学定义：各种原因致胰管破裂，胰液从胰管漏出7天以上者即为胰瘘。与临床关系最密切的是各种胰腺手术引起的术后胰瘘（POPF,Postoperative pancreatic fistula）。
　　胰瘘可分为多种类型：
　　如根据胰液流出途径：胰外瘘和胰内瘘。根据引流液成分：单纯型（胰液）和混合型（胰液、胆汁、肠液等）。根据胰液的漏出量：分为高流量瘘与低流量瘘。根据胰瘘发生的时间：早期瘘（术后一周内）和晚期瘘（术后一周以上）。
　　此外特殊类型的胰瘘有：胰腺假性囊肿（胰液流入腹腔被周围脏器和纤维组织所包裹，其实质是胰内瘘）、胰管静脉瘘和胰管门静脉瘘等（小胰管与静脉沟通可产生持续高淀粉酶血症）。
　　胰瘘的现代定义
　　尽管胰腺手术技术日趋成熟，相关的死亡率已经降至5％以下，但是术后的并发症仍可高达30％-50％。其中，胰瘘是最常见的并发症，也是胰腺术后“三联征”（胰瘘、腹腔感染和大出血）的始动因素，严重者可造成死亡。
　　由于胰瘘诊断标准不一，文献报道的发生率差异很大（2％-29％）。Bassi等通过Medline检索了近10年间相关文献，发现有26种不同的胰瘘诊断标准(1)。此后，Parr等研究分析了1426篇胰腺手术并发症相关的文献，发现竟然有32种不同的胰瘘判断标准(2)。如JohnsHopkins医院胰瘘标准为：术后第10天开始,引流液>50ml/d,淀粉酶值超过血浆淀粉酶值上限的3倍或是影像学发现有胰腺吻合口瘘；赵玉沛等曾使用的胰瘘的标准为：术后2周,引流液>50ml/d,淀粉酶浓度超过1500U/L。这两种标准所定义的时间似乎太长。而德国和意大利的一些研究团队则定义为：术后第3-4天,引流液>10ml/d,淀粉酶值超过血浆淀粉酶值上限的3倍；日本学者将胰瘘定义为：术后第7天, ,淀粉酶值超过血浆淀粉酶值上限的3倍，而不管其引流量。此两种定义中引流液量的范围过宽，可能导致胰瘘的诊断率大大增加，降低了临床实际应用与鉴别比较的价值。
　　2005年来自世界多个胰腺专业中心的专家组成的国际胰瘘研究小组（internationalstudy group of pancreatic fistula，ISGPF）提出了新的术后胰瘘诊断标准(3)。即：术后≥3d，任何引流量，引流液淀粉酶浓度超过血浆淀粉酶水平上限的3倍。ISGPF同时也提出了术后胰瘘的临床分级系统（如下表）。由于ISGPF胰瘘定义简单，使用方便，便于比较，也有利于指导临床诊断和治疗，目前被广泛应用。
　　但是，ISGPF的胰瘘标准也有缺陷，因此仍有争议。如该标准引流量范围设定显然过于宽泛（任何引流量），导致胰瘘的诊断率大大提高。按照此标准诊断的胰瘘，绝大多数患者并不具有明显的临床症状，因此过高的胰瘘诊断率可能失去其临床指导价值。多数学者认为，胰瘘的诊断标准，除了应考虑引流液淀粉酶的活性外，还应考虑引流液量。另外，引流管留置方式（自然引流或者负压引流）、临床观察条件都将影响到胰瘘的转归。事实上，ISGPF的临床分级系统更具有临床指导意义。
　　复旦大学胰腺病研究所结合大宗胰腺手术病例（>200例/年）的临床探索，认为胰瘘的诊断应考虑以下三个因素：
　　1、术后引流液淀粉酶检测时间点，建议术后d1,d3,d5和d7检测，并观察发展趋势。ISGPF规定的术后d3检测淀粉酶值作为诊断标准之一，值得商榷。术后3天内淀粉酶值升高多由胰腺断面的渗漏、包膜损伤或缝针针眼的渗漏所致，一般术后3-5d可自行闭合。而真正意义上的胰瘘是来自于主胰管内的胰液经吻合口裂隙渗漏所致（包括胰腺组织的撕裂、胰肠吻合口撕脱、胰肠吻合间隙过大、局部出血炎症等原因所致的吻合口愈合不良等），往往这种类型的瘘将持续很长时间。根据我们的经验，术后d5引流液淀粉酶大多数患者已经降至正常值，因此我们建议使用术后d5引流液淀粉酶值作为判断标准的时间点。
　　2、引流量：建议使用>50ml/d为标准。胰腺手术创伤大，范围广，尤其是后腹膜淋巴结广泛清扫者，术后创面渗液自然会增加，因此引流液量为10ml/d 标准显然过低。我们在临床实践中发现，术后第5天引流液量一般已降至50ml/d以下，因此取>50ml/d5 较为适中。
　　3、淀粉酶值：根据我们近期的临床研究表明，术后第5天，大多数患者引流液淀粉酶已经降至血液值3倍以下。因此淀粉酶值超过血浆淀粉酶值上限的3倍比较合适。
　　由于在渗出液较多时，淀粉酶被稀释后检测值下降，或者因引流液浓缩而导致淀粉酶值升高，为弥补这一缺陷，我们建议以术后第5天引流液总淀粉酶值作为判断胰瘘的标准（Td5=V×C, 即淀粉酶总值d5=引流量L×淀粉酶值IU/L，该数值应该在一个相对恒定的区间内）。此胰瘘标准综合考虑了淀粉酶值、引流量和引流时间三个因素。相关研究资料我们将另行介绍。
　　胰瘘的危险因素
　　关于胰瘘的危险因素，相关研究较多，归纳起来主要在于以下几个方面。
　　患者的个体因素：如年龄、黄疸、机体的营养状态、低蛋白血症、合并疾病（如糖尿病等）等。
　　胰腺本身因素：胰腺质地（“软胰”胰瘘发生率高）、胰腺断面的位置（胰颈部左侧2cm范围内血供较差）、胰腺的病理类型、主胰管直径（<3mm胰瘘发生率高）等。
　　与手术相关的因素
　　手术者经验与技术是引起胰瘘的最主要的人为因素：如胰肠吻合技术缺陷、缝合过密或过疏、创面处理粗糙、止血不善，过度使用电灼，缝合针线选择不当；钩突残留、远端胰腺切除后主胰管处理不当，或者遗漏主胰管近端存在的狭窄或梗阻；胰肠与胆肠吻合口间距离处置不当（过近有张力，肠蠕动时可导致吻合口撕脱）。
　　事实上，手术者的经验直接影响着胰瘘的发生率，有研究报道在有经验的医学中心（胰腺手术>20例/年），胰瘘的发生率显著降低(4)。有鉴于此，上海市卫生局委托市医学会组织了胰腺手术资质准入评审会，根据手术分级管理制度，制定了只有在历年胰十二指肠切除术>20例/年的单位，方可获得胰腺手术资质。
　　术后胰瘘的预防
　　一、改善患者全身状态：包括术前纠正低蛋白血症、改善肝肾功能、有效减黄、控制急性炎症、术后加强营养支持。
　　二、改进外科操作技术：对于胰瘘的防治，目前的研究更多的集中于术中处理以及手术技巧的改进。
　　胰-空肠吻合：目前胰-空肠吻合有多种吻合方式，但缺乏前瞻性随机对比研究。临床荟萃分析认为，尚无一种吻合方式显著优于其他方式。我们近几年来，对胰-空肠吻合技术进行了一系列的改进和探索，从最初的“残端封闭型胰-空肠端侧吻合术”，发展至“残端封闭型内置管嵌入式胰管-空肠吻合术”(5)，新近,我们首创了另一种新型的吻合方式即“胰腺残端人工乳头植入式的胰空肠吻合术式”，已经取得了明显的临床效果。该技术操作方法方便，缝合技术易掌握，杜绝了残端出血，基本上消除了胰瘘的发生。具体方法，我们将另行介绍。
　　胰胃吻合：最早由Waugh和Clagett于1946年用于临床，但随机对照试验结果表明胰瘘发生率与经典的胰肠吻合比较并无显著性差异。在部分患者中，胰胃吻合可作为胰空肠吻合的替代与补充(6)。
　　关于术中胰液引流，外引流或内引流各有利弊。外引流虽然减少了胰瘘发生的，但是由于胰液的丧失，影响了患者的消化功能。内引流虽然无胰液丧失，但是也有发生胰瘘之虞，可因导管堵塞、支架脱落进入胆道、逆向进入胰导远端而发生相应的症状。
　　三、生长抑素的使用：生长抑素对胰腺的内分泌和外分泌功能具有强大的抑制功能，曾被认为能有效减少胰液的分泌和胰瘘的发生率，一度被广泛应用。然而，近年的一些临床随机试验表明，围手术期生长抑素的使用既不能减少胰瘘发生率，也不能降低手术死亡率，但能减少胰瘘生化检测指标，减少了术后相关并发症严重程度。因此生长抑素在胰瘘的防治中的作用仍存有争议，尚需更多的临床循证研究(6)。我们的认为，手术后早期使用生长抑素能有效减少术后胰液渗漏而使患者获益，但需要指出的是，一旦胰瘘形成后，则不能过分依赖于生长抑素来处理。
　　胰瘘的处理
　　胰腺切除术后应常规监测引流液量、性状和淀粉酶值。研究发现术后第一天，引流液淀粉酶>5000U/L,是胰瘘发生的高危人群(7)。密切观察术后临床症状如：发热、腹痛腹胀、胃排空障碍等。可疑患者，可行影像学检查(B超 、CT等)。
　　引流管的处理：宜选择组织相容性好，质地适中便于更换的引流管。置管应靠近吻合口，放置顺畅，固定确切，负压适度。应避免压迫相邻脏器（血管、肠管）。撤管时可采用旋转、逐步退管的方法。
　　胰瘘的处理，目前并无标准的方案，应根据胰瘘不同的阶段，患者的全身状况和术者的经验综合考虑。处理的主要原则包括：维持水、电解质和酸碱平衡；充分引流、必要时定期冲洗；预防感染与继发性出血；加强营养支持；适当使用抑酸、抑酶药物；并防止其他可能的并发症。绝大部分胰瘘，可通过非手术治疗治愈的。如ISGPF临床分级中A、B级患者通过保守处理，可治愈率>85％(8)。近年来，随着内镜技术的广泛应用，通过内镜处理胰瘘开始受到重视，如通过内镜置入胰管支架减压促进胰瘘愈合