什么情况下的前交叉韧带损伤需要手术治疗？

上海市第六人民医院运动医学科  赵金忠上海市第六人民医院骨科赵金忠

一位年轻患者，打篮球时落地导致膝关节扭伤，膝关节肿痛了2个星期就没什么特别不舒服。他还能打球，只是发力时感觉关节不太稳定。到医院经检查，诊断为前交叉韧带损伤，医生建议行前交叉韧带重建手术。患者有些纳闷，现在没特别不舒服，为什么需要手术治疗呢？

其实，医生是通过综合评估给出手术的建议的。前交叉韧带损伤以后，其治疗方案需要结合患者年龄、韧带损伤程度、关节不稳程度以及患者运动需求确定。前交叉韧带重建的目的在于恢复膝关节稳定性和运动学状态，从而避免关节不稳造成的进一步损伤或者运动受限，以及过早的关节退变。

前交叉韧带损伤后在急性期会产生关节肿胀、疼痛、活动受限。如果初次损伤后没有半月板的持续交锁，一般2-3周后肿胀、疼痛会明显消退，活动度会逐步恢复。前交叉韧带初次损伤后如果造成膝关节的不稳，患者在运动时会再次扭伤，或者因为对不稳或者再次扭伤的恐惧而不能从事某些运动项目，或者不能做某些运动动作。对于前交叉韧带本身来讲，往往初次损伤就造成韧带的完全断裂，因此就不存在韧带的第二次损伤，所谓的第二次损伤造成的是新的关节软骨和半月板的损伤。如果ACL初次损伤造成的是部分损伤，则存在再次损伤完全断裂的可能。前交叉韧带初次损伤或者因关节不稳再次扭伤时，都可能合并半月板损伤，也会引起局部疼痛、一过性或者持续性关节交锁。前交叉韧带损伤的同时会造成关节软骨损伤，随后造成的关节不稳会加剧软骨损伤，因此造成关节疼痛、僵硬、活动受限。

从关节的稳定性角度来讲，前交叉韧带完全断裂后，在早期关节的稳定性往往尚可。但是随着时间的推移，客观不稳往往会加剧，出现最严重状态。这可能是膝关节侧向韧带进一步松弛以及半月板稳定性消弱的原因，特别是有过再次损伤的患者。前交叉韧带部分损伤的患者在早期稳定性往往较好。不喜欢运动的患者以后稳定性一般变化不大，喜欢运动的患者松弛度可能会进一步增加。首先因为部分损伤不会再自行愈合，其次剩余的韧带纤维往往承受不了原来全负荷的运动，可能会变为完全断裂。

对于再次损伤或者多次损伤的患者，建议手术治疗。再次损伤说明患者膝关节的稳定性状态不能满足机体对膝关节或者下肢的功能要求。对于有过早骨关节炎发作的患者，也建议进行手术治疗，避免骨关节炎的过快进展。

前交叉韧带损伤常常合并半月板损伤。当半月板损伤造成需要尽早解除的症状（如持续性交锁等）时，或者各种类型的半月板损伤需要尽早修补时，则需要手术治疗。此时尽管手术的主要目的是半月板损伤的治疗，也会同时行韧带的重建或者加强手术。此时的前交叉韧带重建手术为附带手术。如果前交叉韧带损伤合并的软骨损伤需要手术治疗，可附带进行前交叉韧带重建。

如果患者为单次损伤或者初次损伤，并且不合并需要手术的半月板或者关节软骨损伤，需要通过核磁共振检查了解一下韧带的完整性。如果为部分损伤，可以保守治疗，通过定期随访了解一下关节的稳定性变化和韧带的完整性变化。如果为完全断裂，则需要了解一下关节的客观稳定性状态。如果稳定性尚可，一般说明膝关节的辅助稳定结构功能尚佳，可以保守治疗，但也要定期随访了解膝关节的稳定性变化。如果有明显不稳，则需要了解患者的运动要求。任何有运动要求的患者，不管年龄大小，均建议进行手术治疗，而手术治疗的目的是为了预防再次损伤。不欲从事运动的患者则需要根据年龄确定进一步治疗方案。如果患者为老年人，则不需要手术治疗。对于这部分患者来讲，初次损伤反应消退后日常活动一般不受影响，也很少会有再次损伤发生；从远期来讲，关节客观不稳造成的加速关节退变的影响可能体现不出来。而同样的状况如果发生在青中年人，一般会建议手术治疗。这时手术的目的不是为了缓解当前的症状，而是为了从远期预防关节的过早退变。因为尽管患者不会再扭伤，日常行走时仍然有关节的运动学状态异常（轻微的脱位-复位），仍然会加剧关节的退变。

原来韧带为部分损伤的患者，定期随访了解韧带完整性的变化非常重要。如果转换为完全断裂，需要按照相应治疗程序确定进一步治疗。韧带完全断裂而膝关节稳定性尚好的患者，定期随访了解膝关节的稳定性变化也非常重要。因为从发展趋势上关节的稳定性只会越来越差，而不会转好。一旦出现明显不稳，也需要按照相应的程序决定进一步治疗。